Nat Rev Cardiol:2013血脂防治进展:新他汀指南和潜在新的治疗方法

2014-02-17 MedSci MedSci原创

  ACC/AHA新版胆固醇治疗指南(以下简称:新指南)调强了他汀类药物的强化治疗。早期研究表明PCSK9抑制剂能显著降低低密度脂蛋白(LDL-C)水平。同时,MicroRNA沉默和基因修复技术有望成为治疗血脂紊乱新策略。本文主要讨论2013年血脂紊乱预防和治疗进展。   新指南并未设定LDL-C和非HDL-C目标值,而是强调他汀类药物的强化治疗和生活方式的改善   

  ACC/AHA新版胆固醇治疗指南(以下简称:新指南)调强了他汀类药物的强化治疗。早期研究表明PCSK9抑制剂能显著降低低密度脂蛋白(LDL-C)水平。同时,MicroRNA沉默和基因修复技术有望成为治疗血脂紊乱新策略。本文主要讨论2013年血脂紊乱预防和治疗进展。

  新指南并未设定LDL-C和非HDL-C目标值,而是强调他汀类药物的强化治疗和生活方式的改善

  新指南使用了新的公式进行动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)的风险评估。新公式是基于5项大型研究,综合考虑了年龄、性别、种族、总胆固醇和高密度脂蛋白(HDL-C)水平、收缩压、合并糖尿病、吸烟和高血压治疗情况。Framingham公式考虑了卒中风险,缺少家族早发ASCVD史。

  新指南并未设定LDL-C和非HDL-C目标值,取而代之的是强调他汀类药物的强化治疗和生活方式的改善来降低ASCVD风险。 ASCVD二级预防主要推荐高强度他汀治疗,LDL-C降低≥50%;ASCVD高危患者的一级预防推荐中等至高强度他汀治疗,LDL-C降低30%-50%;ASCVD低危至中危患者的一级预防推荐低强度他汀治疗,LDL-C降低<30%。新指南推荐的LDL-C目标值与旧指南存在差异,并且未涉及非酒精性脂肪肝和类风湿性关节炎等。

  根据新指南,不耐受他汀治疗或有家族性高胆固醇血症的患者经他汀治疗后, LDL-C水平未能达标(ESC和欧洲动脉粥样硬化协会仍推荐采用LDL-C目标值作为他汀治疗指南),需要进行其它治疗。

  他汀基础上加用AMG145,联用或不联用依折麦布,均显著增加ASCVD高危患者LDL-C和其他脂类达标率

  LAPLACE-TIMI 57 II期研究中,高胆固醇血症患者接受不同剂量人单抗AMG145(安进公司,药品名Evolocumab)的治疗后,再进行他汀+依折麦布或他汀治疗单药治疗,之后每2周或4周接受AMG145治疗,90%和97%的高危患者LDL-C、apo-B和非HDL-C达标。通过LAPLACE-TIMI 57 II期研究表明,在他汀基础上加用AMG145,联用或不联用依折麦布均显著增加ASCVD高危患者LDL-C和其他脂类达标率。

  LAPLACE-TIMI 57另一项分析显示,AMG145减少了32%的脂蛋白a水平(脂蛋白a是新发现的心血管危险因素)。同时,该II-III期试验表明MG145治疗家族性高胆固醇血症纯合子安全、耐受和有效。

  PCSK抑制剂联合他汀治疗后,LDL-C控制理想

  OSLER研究对1104名高胆固醇血症患者进行了为期1年的随访,每4周注射一次Evolocumab长期安全有效、且耐受性良好。其III期试验共纳入25000名高胆固醇患者,受试者接受最大剂量他汀联合依折麦布治疗后,LDL-C控制仍不理想。

  与AMG145类似,患者接受PCSK抑制剂Alirocumab(赛诺菲公司)联合他汀治疗后,LDL-C降低达40%-72%。OSLER II–III期临床研究表明,PCSK9抑制剂有望例入新型降脂药。

  另外, mipomersen(针对脂蛋白B mRNA从而减少LDL合成)和lomitapide(抑制极低密度脂蛋白合成)也有望批准。这些新药将用于先天性或获得性血脂紊乱的LDL-C水平控制,也会增加ASCVD高危患者LDL达标比例,并且疗效可能超越他汀的单独使用。

  2013年,血脂紊乱的新治疗策略也在迅猛发展。特异micro-RNA ,miR-33可抑制多种介导细胞内胆固醇摄入的基因。Lldr 基因敲除小鼠注射抗miR-33 ASO 反义寡核苷酸后, HDL-C水平和细胞内胆固醇的外流增加,动脉粥样硬化斑块体积和巨噬细胞含量明显减少。

  相反, miR-33 ASO治疗高脂饮食的Lldr-/-小鼠后, HDL-C水平不变,但动脉粥样硬化斑块显著减少。研究表明,当LDL-C已得到有效控制后,miR-33 ASO可减少 ASCVD风险。

  同样地,基因修复可能开辟血脂紊乱和动脉粥样硬化治疗新领域。Apoe小鼠(LDL受体缺失易发生血脂紊乱和动脉粥样硬化)接受Apoe基因修复治疗后,血 LDL-C和甘油三酯水平降低了两倍, 同时HDL-C/HDL-C比例下降。基因修复还可以阻止粥样硬化病变发展、减少巨噬细胞和纤维聚集,不影响其他基因在胆固醇外流和炎症的作用。

  2013年,他汀类药物仍是降脂治疗第一选择。单克隆抗体、miRNA ASO反义核苷酸治疗、基因修复等已崭露头角,但是新技术的高成本可能将其引入临床实践的主要障碍。

原始出处:

Mikhailidis DP, Athyros VG.Dyslipidaemia in 2013: New statin guidelines and promising novel therapeutics. Nat Rev Cardiol. 2014 Feb;11(2):72-4.

作者:MedSci



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  1. 2014-02-18 211.144.81.105

    好东西,学习了。

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