专访华山医院顾宇翔: 实现烟雾病手术从血流重建到功能重塑的跨越 率先融合灌注 代谢和脑电三种多模态信息

观点摘要-华山医院神经外科副主任顾宇翔教授：

随着血管吻合技术日趋完善，国内烟雾病手术病例数与日俱增。我们中心已经实现了从血流重建到功能重塑的跨越，并率先应用蔡司FLOW800彩色血管荧光技术、PET-CT、皮层电极监测等三种技术，融合灌注、代谢和脑电信息，开展多模态技术下的烟雾病精准血管吻合，从而获得了更好疗效，相关研究成果已经陆续发表，相关技术也在全国范围推广。其中，我们从2016年左右开始在脑血管病手术应用FLOW800技术，现在颅内外血管吻合的手术量超过1000例/年，并且目有70%以上的手术都在使用FLOW800技术。

烟雾病手术从血流重建发展到功能重塑

神外前沿：上次访谈您在五年前（访谈链接），这五年国内烟雾病诊疗有哪些进展和进步呢？

顾宇翔：这5年国内烟雾病诊疗发展非常快，5年前国内只有少数几家单位能做烟雾病手术。到现在为止，一般地市级医院甚至县级医院都能做烟雾病手术了。也就是说烟雾病手术正为大家所接受，而且烟雾病手术技术也为大家所掌握。

随着血管吻合技术日趋完善，烟雾病手术病例数与日俱增，烟雾病患者得不到有效治疗的状况已经得到了改善。

现在的烟雾病手术，已经发展到不仅仅把血管成功缝合就满足了。我们从原来的只是关注血流重建，现在发展到重视功能重塑。也就是说要思考精准选择哪根血管进行吻合，在围手术期对其再灌注损伤最小，以及吻合以后一个月、一年时间对预后的改善最明显。

现在我们逐步认识到，只有在多模态影像技术干预下，血管吻合技术会朝更精准的方向发展。原来我们只关注于病人能够术后手脚活动、开口讲话等。而现在，我们要求对烟雾病手术以后病人的认知、语言水平的精准化把控，工作越来越细致，手术疗效也就越来越好。

神外前沿：切除侵袭功能区的肿瘤需要功能保护和和重塑，烟雾病只是缺血性脑血管病，如何也要做功能保护和重塑呢？

顾宇翔：因为早期我们看到，很多烟雾病患者手术前有认知功能的障碍，如反应变慢记忆力变差，但是做完手术后，有的病人改善很明显，但是有的病人改善不明显，甚至还会倒退，这问题发生在哪里？

我们的疑问是，同样的手术和血流重建，为什么有的病人效果好，有的病人效果不好，除了病人本身的原因以外，我们能否从手术的方式、血管的选择等方面做得更好，让病人获益更大？这就要基于功能重塑的理念来实施颅内外血管吻合。

神外前沿：烟雾病认知等功能损伤和术后得以改善是什么原理和机理呢？

顾宇翔：烟雾病患者分为几个阶段：第一个阶段有点缺血，但是在代偿。代偿有两种，一种是血流的代偿，另一种是细胞代谢的代偿。发展到了一定阶段，随着血流灌注的下降，其代谢也下降了，这是第二阶段了。

第一阶段是血流灌注下降，代谢反而上升的；第二阶段是灌注和代谢都下降，这时候病人就出现功能损害了，再往后的发展严重，灌注越来越低，神经元的代谢降低甚至缺失，在这种情况下，血管吻合手术的效果就很差。

如果能够将灌注和代谢相结合来判断，比如灌注下降，代谢升高或者轻度下降，像这样的病人在脑卒中里俗称半暗带，也就是可挽救的不良灌注区域。这区域如果能够得到改善，该病人的预后会良好，而且如果该区域的血管网络十分发达，相对来说术后受惠的面积也比较大，围手术期也不至于发生高灌注损伤，围手术期并发症可能也比较小。

PET+脑电监测+FLOW800技术的应用

神外前沿：如何监测脑血流的灌注和代谢信息？

顾宇翔：我们现在比较依赖术中皮层电极监测，在手术开颅后，把电极片放在大脑皮层里，看哪个区域的神经元活动降低或不良。

当然，我们在术中还有个很好的武器，也就是最新蔡司KINEVO 900手术显微镜搭载的FLOW800彩色血管荧光技术，其能够很好的半定量比较出各血管之间灌注的差异。

所以，第一是术前代谢检查；第二是术前高密度的头皮脑电、术中皮层电极监测；第三是FLOW800术中彩色荧光造影检查。这些技术能够让我们看到患者的低灌注低、代谢区域、神经元活动降低区域等。通过这些检查，我们大概可以判断出半暗带位置，然后根据这位置进行精准的定向投放，类似定向血流扶贫，哪里缺少血流，我们就将其精准投放上去。这样手术以后患者就没有理由效果不好。

神外前沿：脑电只是监测，还是也做电刺激呢？

顾宇翔：手术前是高密度的头皮脑电，放在大脑皮层里；手术中，我们做皮层电极监测，不用做刺激。通过放在大脑皮层的电极片，收集电活动信号，可以比较不同区域电活动的差别，然后找到其位置。

神外前沿：脑电监测是否很繁琐？每台手术都要用到吗？

顾宇翔：不麻烦，我们自行设计的L形皮层电极，放在大脑皮层表面。这个区域的神经元活动，我们就能够大体掌握。

神外前沿：代谢信息用PET-CT?成本高吗？

顾宇翔：我们代谢原来用SPECT做检查，现在用PET-CT做检查，其实PET-CT更精细，在术前大概能够区分出其神经元的代谢情况。现在PET-CT检查价格也不贵了，病人在没有特殊禁忌情况下，都会做PET-CT检查。

神外前沿：与ASL等技术相比，FLOW800技术的准确度是否满足临床需求呢？

顾宇翔：ASL无法很精准的投放到术中的皮层，其实手术中，FLOW800技术能够让我看到不同皮层之间灌注的差异，这让我非常满意。

就是说以往在手术中，只能看到一片脑组织和横七竖八的血管，但术野中的五、六根血管，到底哪一根血管是最佳选择，我不知道。但是有了FLOW800技术后，血流灌注的差异可以通过不同的颜色显示。

最新一代搭载FLOW800技术的KINEVO 900显微镜可以实现不同数值的半定量分析，从客观数值上，反映出术者看到的情况。但是FLOW800技术的缺点是看不到深部的血流，因为毕竟是荧光显影的技术，起码到目前为止还看不到，还有待于以后进一步的研究开发。

神外前沿：通过FLOW800，术中需要看到哪些血流灌注信息呢？

顾宇翔：可以半定量的看到脑血流量（CBF）、达峰时间（TTP）等，虽然这只是个半定量指标，但是在术中能够实时看到，对我来说吸引力很大。

神外前沿：在国内最早应用FLOW800技术，有哪些应用经验呢？

顾宇翔：我最开始接触FLOW800技术时，只不过想看血管是否畅通，如缝合完后看到荧光造影剂过去，表示血管通畅了。在一次偶尔的机会，我在术前看到血管的分布，FLOW800的彩色荧光显示出几根不同的血管，其差异性很明显。那么我试着将灌注最差的血管给吻合上了，术后病人的效果好得出乎意料，在出院前病人神经功能就有了改善。在这种情况下，我想，如果以后每一个病例都这样做，是不是对病人有帮助？

随着我们开展脑血管手术病例数越来越多，我们发现并不一定要要缝合血流最慢的病人。所以我们又提出，结合PET检查以及术中皮层脑电技术等来进行精准的血管吻合。

多模态下精准吻合  科研与技术推广

神外前沿：应用FLOW800技术的脑血管手术量？

顾宇翔：华山医院从2018年左右开始应用FLOW800彩色血管荧光技术，现在应用的手术量超过1000例/年了。随着我们不断配备搭载FLOW800技术的显微镜，现在可能有80%以上的脑血管手术病例都在使用FLOW800技术来选择血管。

神外前沿：国内有没有中心希望学习多模态下精准搭桥技术呢？

顾宇翔：有的。我们原来做过第一届彩色荧光学习班，后来因为疫情原因暂停了，今年准备再做一期学习班来推广这个技术。目前，据我知道，在国内至少有3~4家单位采取了精准血管吻合的理念，已经在开展这技术了。

随着大家血管吻合技术的提高，现在把一根血管缝通，已经不是太大的问题了。但是下一步应该怎么做？为什么要选择这一根血管？这个问题始终没有回答，所以我们希望通过研究，能够回答并解决大家临床上难以解释的一些问题。

神外前沿：功能重塑的研究和发表文章的情况？

顾宇翔：我们在功能重塑，包括对烟雾病认知障碍、精准血管吻合、多模态下认知功能改变等，现在已经有一系列的研究成果出来，相关文章也在逐步发表中。

烟雾病术后，为什么有的病人认知会得到改善，改善又在哪个脑区，或者什么网络被激活了才得以改善等等，这些方面都是我们研究的重点。这方面我们已经发布了七、八篇相关的文章，后续也有研究的成果会陆续出来和发表。

神外前沿：这几年国内烟雾病手术增长很快，这是搭桥技术普及了还是对烟雾病有认识了呢？

顾宇翔：其实这两个原因都有。以前很多内科医生认为烟雾病外科治疗没有用，烟雾病患者除了药物治疗外，没有其它好的治疗办法。现在一旦确断烟雾病了，绝大多数内科医生知道可以找外科医生做颅内外血管吻合、血流重建等治疗。

另外，现在我们已经办了二十几届的血管吻合学习班，每年都培养出几十名神外医生，在全国范围内有了上百名成熟的神经外科医生能够掌握吻合血管技术。所以从这方面来说，开展烟雾病手术的神经外科医生不断增多，血管吻合技术得到了普及，也是烟雾病手术量增多的一个原因。

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