一文读懂癫痫的诊断与治疗

患者女性，13岁，广东东莞人，因反复发作性四肢抽搐，伴意识不清一年，加重1天于1月4日入院。

患者于1月3日下午四时许劳累后突然出现四肢抽搐，倒地，意识丧失。抽搐初为双目上视头颈后仰，躯干呈角弓反张状，上肢屈曲握拳，下肢伸直如强直状，稍后全身呈阵挛性抽搐伴喉鸣声及口吐白沫，约2分钟抽搐终止，10分钟左右清醒。自觉全身酸痛、有遗忘。当时未就诊。一个月后，有类似发作一次，遂去当地医院就诊。予服苯妥英钠0.05tid，发作未能控制又加服苯巴比妥钠( Luminal)0.15bid，仍每月有1～2次发作。入院前三天，外出游玩停服药物，今日凌晨出现频繁四肢抽搐伴意识丧失，发作间期意识仍不清醒伴发热多汗。

第一胎，足月顺产，母乳配合人工喂养，生长发育好。既往无核黄疸、脑炎、热性惊厥史，无脑外伤、手术及药物过敏史。

表哥5岁时曾有过发作性四肢抽搐，伴意识丧失病史。在我院神经科诊断为“癫痫（强直-阵挛性大发作)”，服用抗癫痫药后未见发作，三年后停药，至今未见发作。

体检：T39℃，P100次/分，R32次/分，BP15/8kPa。发育正常，营养中等。全身皮肤干燥，弹性差，粘膜无出血点及瘀斑，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未扪及。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，呼吸促，双肺可闻及痰鸣音。心界正常，心率100次/分，心律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝、脾未扪及肿大。脊柱、四肢无畸形，关节无畸形、红、肿、热。

神经系统检查：意识障碍呈浅昏迷状，压眶有痛苦表情及定位不准确的躲避反应。双侧瞳孔直径4.5mm，等大等圆。对光反射正常。眼底检查：视乳头色红，边缘清楚，视网膜静脉充盈迂曲。双侧鼻唇沟对称，余颅神经未检。四肢肌张力无异常。疼痛刺激可见自主运动，四肢深反射对称正常，腹壁反射弱，病理征未引出，脑膜刺激征(-)。

发作时检查：病人眼睑上举，双眼上视，四肢呈强直一阵挛性抽搐，躯干呈过伸位，口唇青紫，稍后口吐白沫、出汗，约两分钟发作终止。检查发现双瞳散大约5mm，对光反射消失。

实验室检查：血红蛋白156g/L，红细胞4.50×1012/L，白细胞12.5×109/L。分类：中性0.8，淋巴0.2，血小板160×109/L。

尿常规：尿比重1.067，蛋白(-)，尿糖(-)，胆红素(-)，酮体(-)，管型(-)。

血液生化：血钠156mmol/L，血钾5.0 mmol/L，血糖6.0mmol/L，血氯118mmol/L，总钙2.5mmol/L，尿素氮7.8mmol/L.

辅助检查：急诊心电图示“窦性心动过速(116次/分)”，头颅CT平扫未见异常密度影。门诊脑电(发作间歇期)：常规记录未见正常，过度换气时可见很多阵发长程出现3-6Hz 250～280V的慢活动，间有棘波和棘-慢复合波。

讨论

实习医生A：本例病情特点：①女性，13岁；②有反复发作的四肢抽搐伴意识丧失年，加重1天；③家族有类似发作史的病人；④体检：T39℃，呼吸急促，浅昏迷状，颅神经、四肢运动、感觉、深浅反射未见明显异常，病理征未引出；⑤发作时检查：病人呈典型的四肢强直一阵挛性抽搐伴意识丧失；⑥发作间歇期脑电图示：阵发高波幅慢活动，间有棘波和棘-慢复合波。根据典型病史和发作期检查以及脑电图的检查结果，可诊断为癫痫。

教师：癫痫的诊断应主要依据详细可靠的病史，如检查者能亲眼目睹发作全过程，结合脑电图检查结果则诊断可以成立。需注意脑电图检查是癫痫诊断的重要辅助措施，但不是绝对因素。因为正常人群中有20％脑电图可以不正常；同时亦有20％癫痫病人脑电图结果未见异常。另外癫痫的诊断包括是哪一种发作类型？是原发还是继发？继发的病因是什么？前者有利于我们合理正确地选择抗癫痫药，后者为病因学治疗提供依据。

实习医生B：患者发作性四肢强直-阵挛性抽搐伴意识丧失，发作中伴有自主神经功能紊乱，发作后有逆行遗忘，考虑为癫痫大发作。

教师：按国际癫痫发作的分类，本例应属于全面性发作中的强直-阵挛性发作。需要与之相鉴别的是继发性全面性发作。本例青少年起病(12岁)，有阳性家族史，每次发作前无明显先兆和其他前驱症状，呈典型全身强直-阵挛性发作，发作间期无神经系统定位征，脑电图示双侧对称，同步高波幅慢活动及棘波和棘-慢复合波，头颅CT未见异常。故可诊断为原发性癫痫(全面强直-阵挛性发作)。

实习医生C：临床上有些疾病也以四肢抽搐为主要表现，我们如何区别它们？

教师：确实有些疾病，如癔病、低钙血症等也以四肢抽搐为主要表现。但是我们通过详细的病史询问、仔细的检查结合实验室和其他辅助检查可将两者区别开来。如癔病患者可有反复发作的四肢抽搐，但其发作皆在有人在场和受到情感刺激，发作时四肢肌肉多不规则收缩，发作持续时间较长，瞳孔、角膜反射和跖反射无变化，无意识丧失、撞伤和大小便失禁，常伴有哭泣和喊叫。再如低钙血症，虽有四肢抽搐，但其抽搐形式呈典型“助产士”手状，无意识丧失，生理反射正常，病理征(-)，多有引起低钙的病史，如脂肪痢或甲状腺手术史，血钙、磷测定有助于诊断。

实习医生D：本例入院前一天出现频繁的四肢强直-阵挛性抽搐伴意识丧失，而每于发作间期意识仍不清醒，并伴有发热、多汗，需考虑为癫痫大发作持续状态。

教师：同意同学的分析。引起癫痫持续状态常见的诱因有停药、减药或突然换药以及发热、感染、疲劳等。本例与其停药有关。由于频繁的强直-阵挛性导致持续高热、高渗性脱水、白细胞增高，需积极抢救。

实习医生E：本例在门诊就医期间，已开始使用抗癫痫药苯妥英钠和苯巴比妥钠，为何仍不能很好地控制发作？

教师：一旦癫痫诊断成立，又无对因治疗的指征时，控制癫痫的发作是惟一而又必要的治疗措施。由于药物控制癫痫发作是一个长期的治疗过程，而每一种抗癫痫药均有不同程度的副作用，故合理用药尤为重要。

首先是及时尽早用药(发作间隙一年以上者例外)。其次要告知患者及家属长期用药的重要性和必要性、药物的副作用及治疗过程中的注意事项，以取得充分合作，坚持反对随便更换药物。药物的选择：应根据发作类型、药物副作用、病人的经济状况和药源，选择疗效佳、毒性小、易购买、价钱便宜的药物。本例属于原发性全面性强直-阵挛性发作应首选丙戊酸钠，其次可选择苯妥英钠或苯巴双妥。但是病人服用苯妥英钠，该药副反应明显，安全范围窄，导致了病人发作未能控制。给药的方式则取决于每一种药物的代谢特点，药物作用原理及副作用出现的规律，如丙戊酸钠，剂量与血浆浓度呈直线相关，故应按常规剂量用药，由于安全范围大，可随病情逐渐加大剂量。而苯妥英钠剂量与血浆浓度呈抛物线性相关，小剂量上升平缓，加大剂量则血浓度急骤上升，故在用药时从小剂量开始，疗效不佳时，增加剂量应谨防中毒。

实习医生E：老师，当一种药物疗效不佳时，为何不使用两种药物联合治疗？

教师：目前，国际抗癫痫联盟仍主张单药治疗为主。因为单药易于观察临床疗效及给药方式，可减少多药之间相互作用所导致的慢性中毒和经济负担，更为重要的是80%～85%癫痫可获满意疗效。多药治疗仅适用于顽固性癫痫单药治疗失败，或有多种发作类型的癫痫。本例单药治疗不佳的原因，除上述分析药物选择不当外，药物有无达到有效血浓度也值得注意。由于药物的代谢特点以及个体差异，按mg/kg给药方式已不能肯定临床的需要。应监测血浓度来调整量效关系，以达到最佳有效血浓度。

实习医生F：本例用苯妥英钠疗效不佳，应换丙戊酸钠，在换药过程中我们应注意些什么？

教师：这个问题提得好。通常使用某种抗癫痫药时，对其疗效观察应不少于1～2个月。如疗效不佳或毒性反应明显时而要更换新药时，一定要在增加新药的同时，将原药逐渐减少，也就是说等新药有效血浓度达稳态后才撤去原药，切忌突然停药，否则会导致癫痫发作频繁，甚至诱发癫痫持续状态。

实习医生C：本例病人一旦控制发作，需要多长时间オ可以停药呢？

教师：用药时间取决了脑损伤的程度、发作控制前癫痫持续的时间、发作类型及脑电图异常有无发展，通常原发性大发作和单纯部分性发作，在完全控制2～5年后，典型失神发作在完全控制6个月以上可以考虑终止治疗。停药前应缓慢减量。病程越长，剂量越大，用药越多，减量越需要缓慢。停药过程可考虑脑电图变化。整个过程不少于3个月。若复发则需恢复原药量，复杂部分性发作很少能完全控制，多需长期治疗。

实习医生F：病人本次入院系因自行停药而导致癫痫大发作持续状态，合并有高热、高渗性脱水、白细胞升高。需在给氧、防护的同时，从速控制发作，维持生命机能，预防和控制并发症，积极寻找病因，对因治疗。

教师：癫痫持续状态病人关键要控制发作，多选用作用强、起效快的抗惊厥药。在控制发作同时，须保持呼吸道通畅，供氧(必要时可行气管插管或气管切开)，物理降温，补液纠正高渗性脱水，注意预防和控制感染。注意由于频繁抽搐而造成脑缺氧脑水肿，必要时可给予20％甘露醇脱水。抽搐停止后，可给苯妥英钠80～100mg/d，分三次肌内注射，清醒后改服丙戊酸钠。