2015长城会：杨毅宁教授：稳定性冠心病药物与介入治疗的选择
2015-11-03 新疆医科大学第一附属医院 杨毅宁 中国医学论坛报
报告时间：11月1日 14:06~14:24 长城C2厅 稳定性冠心病(SCAD)是冠心病中最常见的类型，不仅包含稳定型劳力性心绞痛，还包括既往已明确的冠状动脉病变经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者以及有创或无创检查提示无症状缺血性心脏病患者。目前提出SCAD的诊断应进行“验前概率”评估，并依此选择适宜的诊断方案，不仅可以减少高危患者的漏诊，也可避免低危患者接受不必要的检查、减轻医疗
报告时间：11月1日 14:06~14:24 长城C2厅
稳定性冠心病(SCAD)是冠心病中最常见的类型，不仅包含稳定型劳力性心绞痛，还包括既往已明确的冠状动脉病变经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者以及有创或无创检查提示无症状缺血性心脏病患者。目前提出SCAD的诊断应进行“验前概率”评估，并依此选择适宜的诊断方案，不仅可以减少高危患者的漏诊，也可避免低危患者接受不必要的检查、减轻医疗负担。对于诊断SCAD的患者，应从冠状动脉造影特点、左心功能、对负荷试验的反应及临床危险评估等方面进行死亡及并发症的危险评估，这对后续治疗方案的选择极为重要。
SCAD治疗策略包括指南导向的药物治疗(GDMT)及血运重建治疗[包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)]。近年来，血运重建技术取得了长足发展，手术成功率越来越高、创伤越来越小，使得人们坚信血运重建能使冠心病患者更大地获益，然而COURAGE研究表明优化药物治疗联合PCI并不比单用药物治疗减少死亡、心肌梗死或其他心血管事件的危险，由此引发了关于血运重建是否为最佳治疗方案的热议。
欧美的指南指出，GDMT是治疗的基础和首选，一经诊断SCAD即应给予。但是，血运重建在缓解症状和改善生活质量，以及降低高危患者的死亡率和心梗发生率方面仍存在优势，应根据患者的症状和缺血严重程度进行选择。如果血运重建的目的只是改善症状，大部分患者应在接受GDMT后再做决定，延迟的血运重建并不影响其预后，不应将血运重建作为缓解心绞痛的首选。血运重建的病变应该是必须要干预的，缺血严重者从血运重建中获益更大。以往的PCI均是在单纯冠脉造影结果指导下进行，这使得评估病变存在一定的局限性，FAME研究表明，血流储备分数(FFR)指导下的PCI能够显著降低主要心血管事件的发生率。随后的FAME-2研究也表明，与单纯优化药物治疗相比，FFR指导下PCI可降低主要的死亡终点、心肌梗死或急诊血运重建事件的发生率，因此，FFR已成为指导SCAD患者是否行PCI的金标准。而CABG更适用于合并有糖尿病的多支血管病变、明显狭窄的左主干病变等，SYNTAX研究表明CABG能够减少多支病变及左心功能不全患者严重心脑血管事件。
总之，SCAD的治疗应以优化药物为基础，要兼顾缓解症状和改善预后的治疗目的综合考虑，选择血运重建时要根据患者的危险分层、病变特点、手术风险、当地医疗水平及个人意愿等进行评估，临床中进行FFR测定及SYNTAX评分有助于方案的制定。
作者：新疆医科大学第一附属医院 杨毅宁
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