一波三折！从一份异常的血常规结果说起...

最近我们检验科细胞室与血液科紧密协作，诊断了一例纯红细胞白血病，诊断过程可谓“一波三折”，通过这次曲折的诊断历程，一方面体现了检验和临床沟通的重要性，另一方面也印证了血液病综合诊断的必要性。

诊断历程要从一份异常的血常规结果说起。

图1 患者血常规结果

分析此血常规结果：1.单从数据上看该患者贫血和血小板减少，且单核细胞比例“增高”（其实是仪器把异常细胞误认为单核细胞）。2.WDF散点图中淋巴细胞和单核细胞区域融合且向上方延伸到原始细胞区域，提示外周血可能存在异常细胞。3.WNR散点图中提示外周血存在有核红细胞。4.血小板直方图出现锯齿状异常。该血常规结果触发了复检规则，需要涂片镜检。

图2 外周血 10×100倍 瑞吉氏染色

图3 外周血涂片尾部 10×100倍 瑞吉氏染色

镜检结果：发现外周血存在一类异常细胞，比例约占28%。胞体大，多呈圆形或椭圆形，胞浆丰富，蓝色，边缘浓染，浆内无颗粒，部分可见空泡。胞核多呈圆形或椭圆形，染色质略聚集，部分可见核仁。有核红细胞易见，约37个/100白细胞。既然外周血发现了大量的异常细胞，就需要结合患者的病史以及相关检查来综合分析。

患者，男性，70岁。主诉：纳差10天，加重3天。

现病史：10天前患者无明显诱因出现纳差，仅能进食流质饮食，伴午后低热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，在当地应用中药治疗，病情未见好转，3天前纳差加重，遂来我院门诊就诊，查血常规提示贫血和血小板减少，为进一步治疗，门诊以“贫血和血小板减少”收入血液科。发病以来，精神可、饮食差、睡眠可，大便减少、小便正常，体重无明显变化。

既往史、个人史、家族史均无异常。

体格检查：贫血貌、四肢及后背可见散在出血点，胸腹部可见大量出血点，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，脾大、肝肋下未触及。

相关检查结果：

图4 常规生化

图5 凝血功能

图6 贫血三项

图7 蛋白电泳

图8 浅表淋巴结和甲状腺彩超

图9 胸、腹部CT

我在发现患者外周血有异常细胞的时候，患者其他检查信息并未完善，只有生化和凝血功能结果，而生化结果中LDH和HBDH异常增高，铁蛋白也异常增高，结合患者为老年人，脾大，外周血异常细胞的形态特点。当时我的第一考虑该类异常细胞很可能是肿瘤性的淋巴细胞。患者淋巴瘤可能性大。随后，我与临床进行了沟通。临床也为病人完善了血液病的全套检查。

骨髓涂片：

图10 骨髓涂片 10×100倍

1、2、3为瑞吉氏染色；4为MPO染色

图11 骨髓涂片10×100倍 瑞吉氏染色 图片均为红细胞造血岛

图12 骨髓涂片报告

该患者的骨髓取材并不是很好，但仍然可见到约25%的异常细胞，只不过与外周血的异常细胞相比较，骨髓中的这类细胞有一部分的胞体更接近圆形、且有伪足凸起，和原早红相似。

但是还有一部分的形态和外周血的相似，胞体和胞核都不像原早红那么的圆，且这类细胞MPO染色阴性，当时未做PAS染色。所以一时间我也拿不定这类细胞是淋系来源还是红系来源，只是在与临床沟通中，我还是表述了患者更倾向于淋巴瘤的可能，而并未第一时间考虑到M6的可能。

报告中也保守的把这类细胞分到了分类不明细胞。想着过几天参考一下流式和活检等结果。几天之后，其他结果陆续反馈。

图13 流式结果

图14 染色体结果

图15 58种突变基因

图16 骨髓活检结果

反馈的结果出乎我的意料。流式并未提示有异常细胞的存在，而活检也只是给出了MDS的可能诊断。矛盾的结果使诊断陷入了僵局。与临床沟通后，得知患者的病情日渐加重，虽然流式没有异常，但患者外周血、骨髓涂片、染色体和基因的结果均不正常，仍然考虑恶性血液病，且复查的胸部CT提示胸膜部位较入院时增厚，可能已经有髓外的侵犯。

这时我们细胞室另一位经验丰富的老师提出既然骨髓活检提示MDS可能，而骨髓中又确实存在一类异常细胞，红系比例又很高，虽然此类细胞不像典型的原早红形态，但是不排除M6的可能，而且如果这类细胞为淋系来源，流式和活检也不太可能均没有提示，因此淋巴瘤的可能性不大。

再次与血液科沟通，提出了我们的观点，并建议可以送检患者外周血流式。与此同时，临床也征求了患者及家属的同意，再次为患者做了胸骨的骨穿。并送检了骨髓涂片和流式。

图17 胸骨涂片10×100倍

1、2、3为瑞吉氏染色；4为PAS染色珠块状酶型

（PAS染色为确诊后加做的，在此感谢开封市中心医院李相磊老师提供的帮助）

图18 骨髓涂片报告

图19 外周血流式

图20 胸骨流式

最终诊断：急性髓系白血病-纯红细胞白血病（AML-M6）

纯红细胞白血病（pureerythroidleukemia,PEL）是红系早期细胞分化阻滞，并且增生不受控制的一种少见类型白血病，发病率占所有AML的不到1%，一般侵袭性强，预后差，中位生存期仅3个月。中位发病年龄66岁，男：女为2:1，可以为原发，也可以继发于MDS。患者通常为骨髓浸润，但部分患者可表现为髓外肉瘤^[1]。

PEL诊断的历史演变：

在1976年FAB分类将急性红白血病定为M6亚型，随后将急性红血病（PEL的前身）补充进来，将M6分为M6a(急性红白血病)和M6b（急性红血病）。

2001年和2008年WHO分类中将急性红白血病和急性红血病统称为急性红系白血病，归类为AML，但不另分特定类型或归为非特殊类型中的任何一型。并根据骨髓中白血病细胞多少分为两个亚型：红白血病（即FAB分型的M6a）和纯红细胞白血病（即FAB分型的M6b）.两个亚型的形态学诊断标准：红白血病为幼红细胞≥50%，髓系原始细胞≥20%（相对于非红系有核细胞NEC）；纯红细胞白血病为未成熟幼红细胞（指未分化幼红细胞或原始红细胞）≥80%，而早、中、晚幼红细胞缺如或＜10%，无粒、单系原始细胞（＜3%）^[2]。

在2016年更新版的《WHO造血和淋巴组织肿瘤分类》中，除了AML，NOS中用NEC百分比区别M1和M2之外，其他类型AML的原始细胞均改为骨髓有核细胞（ANC）百分比，这样一来，之前诊断为急性红白血病的多数病例因原始细胞比例不到20%而被归到了MDS（见表一）。而PEL成为了唯一一个纯红系分化的AML。其诊断标准为：骨髓有核红细胞>80%,其中原始红细胞≥30%^[3]。

PEL形态学：

原始细胞通常为中至大的幼红细胞，胞核卵圆形，染色质细致，1个或多个核仁，胞质深嗜碱性，常无颗粒，有界限不明显的空泡。WHO认为早期幼红细胞空泡是该病的一个形态特点，另外文献[4]报道了4例PEL，均观察到了早期幼红细胞造血岛。本例也有此特点（见图11），与文献报道一致。

PEL免疫表型：

原始细胞通常CD34、HLA-DR阴性，CD117部分呈弱阳性表达。其他髓系标志和T、B细胞标志通常阴性。由于PEL原红细胞增多，理想的PEL标志应对原红细胞特异，而对成熟的红细胞和其他系列的细胞阴性。血红蛋白、血型糖蛋白A对红系细胞特异，但在红系早期阶段，包括原红细胞，表达很弱甚至阴性，故其敏感性不高。

CD36通常在不成熟的红细胞表达，但在单核细胞和巨核前体细胞也表达，其特异性不高。两种与铁代谢相关的蛋白，CD71和铁蛋白H，是红系敏感而特异的标志。与CD71相比，铁蛋白H仅在红系早期细胞表达，在红系成熟阶段弱表达或阴性。因此，铁蛋白H比CD71作为红系早期细胞标志更加特异。

PEL遗传学：

大多数PEL具有复杂核型，最常累及5号和7号染色体。正常核型的患者预后较好。所有的PEL患者均有TP53突变。

PEL鉴别诊断：

需与急性巨核细胞白血病；其他形态类似的恶性肿瘤，如淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓转移癌；部分红系高度增生的MDS和AML；巨幼细胞性贫血和其他原因所致的红系增生，这些良性疾病也可以表现为原红细胞增生为主。

图21 PEL鉴别诊断

回顾本病例的诊断历程，从最基本的血常规复检发现异常细胞开始，在形态学和流式以及活检结果冲突而使诊断陷入困境的情况下，积极和临床沟通，结合患者病情的变化，改变思路，向临床提示M6的可能。再次行流式检查，最后从外周血和骨髓两个部位均证实了异常细胞为恶性原始红细胞，使患者得到明确诊断。体现了与临床沟通交流，以及血液病综合诊断的重要价值。

参考文献

[1]武焕玲,张炳昌,李元堂,等.纯红细胞白血病[J].临床血液学杂志,2018,31(03):245-248.

[2]卢兴国,梁华兵.纯红系细胞白血病(FAB分型的AML-M6b)——附1例报告[J].临床检验杂志(电子版),2012,1(01):53-55.

[3]叶向军,卢兴国.2016年更新版《WHO造血和淋巴组织肿瘤分类》之髓系肿瘤和急性白血病修订解读[J].临床检验杂志,2016,34(09):686-689.

[4]梁华兵,卢兴国.纯红系细胞白血病形态学及其意义探讨[J].中华检验医学杂志,2013(05):435-437.