JAMA：体外循环中加入一氧化氮对先天性心脏病手术患儿术后无呼吸机天数没有显著影响

每100个活产婴儿中就有1个患有先天性心脏病（CHD），过去20年发表的研究证实，先天性心脏病是婴儿死亡和发病的主要原因，许多幸存者虽然顺利熬过了这道难关，但之后或多或少表现出身体、发育或认知方面的问题。

大约25%的先天性心脏病患儿需要在婴儿期进行矫正手术，手术大多采用体外循环的方式，这会引发广泛的内皮、炎症和凝血系统的反应，再加上心肌缺血和再灌注损伤，容易引起低心输出量综合征。这种综合征的特点是心脏不能满足患者器官的灌注要求，在接受体外循环手术的儿童中，有25%至40%的儿童发生这种情况，并伴有较高的死亡率、机械通气时间延长和不良的长期预后，然而先天性心脏病带来的负担与围手术期管理证据的缺乏形成了鲜明对比。

基于已有的临床数据，一氧化氮已被建议作为儿童体外循环手术的辅助治疗方法，表明其对改善心肌缺血和再灌注有帮助。有研究表明，在体外循环氧合器的气流中添加一氧化氮可降低CHD儿童术后肌钙蛋白水平，减少低心输出量综合征，从而改善并缩短有创呼吸支持时间，但目前尚不确定是否将一氧化氮注入体外循环氧合器可改善无呼吸机天数（存活天数和无机械通气天数）。

发表在JAMA杂志上的一篇文章，开展了一项多中心、随机、双盲的临床试验，国际NITRIC试验(体外循环期间一氧化氮改善先天性心脏缺陷婴儿的康复试验)，为了验证一种假设，即在接受先天性心脏病手术的儿童中，将一氧化氮应用于体外循环氧合器会比不应用一氧化氮获得更多的无呼吸机天数。

 这项随机临床试验在澳大利亚、新西兰和荷兰的6个儿科心脏外科中心进行，临床试验的时间是2017年7月至2021年4月，共有1371名2岁以下接受先天性心脏手术的儿童参与了分组。实验组的患者在心脏手术中接受20ppm一氧化氮送入体外循环氧合器(n = 679)，对照组的患者进行不加入一氧化氮的标准体外循环(n = 685)。

年龄小于2岁的接受择期先天性心脏病直视手术并体外循环的儿童符合纳入试验的条件。排除了肺血管阻力持续升高、慢性呼吸机依赖、术前严重休克状态和脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、高铁血红蛋白血症以及心脏骤停后接受体外生命支持或认为不进行手术不可能存活的儿童。

图注1：体外循环一氧化氮对心脏手术患儿无呼吸机天数的影响。

这项研究的结果表明，接受一氧化氮进入体外循环的儿童与不接受一氧化氮体外循环的儿童在术后无呼吸机天数上没有显著差异。在体外循环开始后48小时内低心输出量综合征与术后体外生命支持发生率差异无统计学意义，术后28天内死亡发生率差异无统计学意义。

图注2：体外循环开始后拔管的累积发生率。

图注3：主要结局指标无呼吸机天数的调整差异估计。

总之，在2岁以下接受先天性心脏病体外循环手术的儿童中，通过体外循环使用一氧化氮对术后无呼吸机天数没有显著影响。这些发现不支持在心脏手术期间将一氧化氮送入体外循环氧合器。

原始出处：

Schlapbach LJ, Gibbons KS, Horton SB, Johnson K, Long DA, Buckley DHF, Erickson S, Festa M, d'Udekem Y, Alphonso N, Winlaw DS, Delzoppo C, van Loon K, Jones M, Young PJ, Butt W, Schibler A; NITRIC Study Group, the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group (ANZICS CTG), and the ANZICS Paediatric Study Group (PSG). Effect of Nitric Oxide via Cardiopulmonary Bypass on Ventilator-Free Days in Young Children Undergoing Congenital Heart Disease Surgery: The NITRIC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 Jul 5;328(1):38-47. doi: 10.1001/jama.2022.9376. PMID: 35759691; PMCID: PMC9237803.