颜红兵教授:新版欧洲NSTE-ACS指南将有何更新?

2015-08-27 CMT 壹生APP

2015欧洲心脏病学会年会(ESC2015)专题报道         颜教授首先指出,欧洲指南面向二三十个医疗水平不等的发达和欠发达国家,是一种指导性文件。总体上,欧洲指南比美国指南更激进,在新技术、新药物、新理念引入方面反应更快。ESC上一版NSTE-ACS管理指南发布于2011年。预计今年

2015欧洲心脏病学会年会(ESC2015)专题报道        

颜教授首先指出,欧洲指南面向二三十个医疗水平不等的发达和欠发达国家,是一种指导性文件。总体上,欧洲指南比美国指南更激进,在新技术、新药物、新理念引入方面反应更快。ESC上一版NSTE-ACS管理指南发布于2011年。预计今年的ESC指南在以下几方面有更新。

        颜红兵教授

抗血小板药物

1. 替格瑞洛:2011年欧洲指南建议,应尽早加用一种P2Y12受体拮抗剂并维持超过12个月,除非有禁忌证,如出血风险过高(Ⅰ/A);建议在所有缺血事件中、高危患者中,应用替格瑞洛(负荷剂量180 mg,维持剂量90 mg bid)(Ⅰ/B)。基于这几年PLATO亚组研究和替格瑞洛相关基础研究大量发表,且欧洲指南相对较激进,预计今年ESC指南可能进一步提高替格瑞洛推荐等级,将它作为优选建议,除非患者有禁忌证。坎格瑞洛刚进入临床不久,指南应不会作为Ⅰ类推荐用药,可能是Ⅱa类。

2. 坎格瑞洛:今年6月23日美国FDA已经批准坎格瑞洛应用于临床。坎格瑞洛是一种静脉P2Y12受体拮抗剂,其半衰期约5分钟,静脉注射后迅速起效,主要的适应证可能是STEMI和NSTEMI,以及补救情况下的应用。估计欧洲指南会将其列入IIa建议中。

3.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI):比伐卢定上市后,无论美国还是欧洲,GPI应用比例均大幅下降。基于这一趋势,无论是冠脉内使用GPI还是围术期上游应用,新指南应不会用很多篇幅讨论。

抗凝药物

比伐卢定:比伐卢定在NSTE-ACS的应用没有争议。

在指南的小结和展望部分,预计会有三联抗栓治疗中新型口服抗凝药+阿司匹林+氯吡格雷、或三联治疗是否纳入替格瑞洛的讨论,因为这是未来发展方向。

介入治疗时机

最近有论文提出,NSTE-ACS患者常规早期介入治疗是否真正获益,目前还存在争议。新指南可能会考虑这些观点,但即使有争议,预计新指南仍会将常规早期介入治疗作为Ⅰ类推荐,也许会在适用对象前加一些限定。

降脂治疗

新指南可能会更强调他汀类药物治疗,而非强调血脂达标(降幅)。此外,新型降脂药如PCSK9抑制剂、依折麦布等的应用也会是亮点。

PCI器械选择

生物可降解支架(BRS)发展迅速,但也存在一些问题,例如有欧洲学者报告,雅培Absorb支架导致不明原因心绞痛。ESC新指南一定会提及BRS,但预计不会是Ⅰ类推荐,可能是Ⅱa~Ⅱb类。另外,预测新指南会有新一代药物洗脱支架(DES)相关数据及评价,其较第一代DES有显著的远期疗效和安全性优势。

风险分层

风险分层方面进展不大,也许会重新强调SYNTAX评分,在解剖学评估基础上,应更多结合患者实际情况考虑。

诊断和鉴别诊断

新指南可能会强调CCTA的价值,应用CCTA鉴别低危和高危患者。另外,随着学界对血流储备分数(FFR)对评估冠状动脉狭窄病变价值的认识逐渐深入,新指南或许会做出更积极的推荐。

作者:CMT



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