GW-ICC2017︱牟建军：盐敏感性高血压的药物治疗进展

2017-10-13 牟建军国际循环

“血压的盐敏感性”这一概念最初是由Kawasaki及Luft依据高血压患者和血压正常个体对饮食高盐摄入的血压反应，先后于1978年和1979年提出。此后，针对盐敏感性高血压的诊治研究从未停止。本届GW-ICC 2017 15日的【五洲会】大高血压学科论坛（二）上，来自西安交通大学第一附属医院的牟建军教授将针对盐敏感性高血压的药物治疗进展作出专题解析。现将精彩内容提前与广大读者分享。

“血压的盐敏感性”这一概念最初是由Kawasaki及Luft依据高血压患者和血压正常个体对饮食高盐摄入的血压反应，先后于1978年和1979年提出。此后，针对盐敏感性高血压的诊治研究从未停止。本届GW-ICC 2017 15日的【五洲会】大高血压学科论坛（二）上，来自西安交通大学第一附属医院的牟建军教授将针对盐敏感性高血压的药物治疗进展作出专题解析。现将精彩内容提前与广大读者分享。

盐是高血压重要的环境因素之一，高盐饮食可以导致高血压的发生。血压的盐敏感性是指相对高盐摄入所呈现的一种血压升高反应，与此相关联的高血压称为盐敏感性高血压。盐敏感者在血压正常人群中的检出率从15%到42%不等，高血压人群为28%到74%。在我国北方地区的调查结果显示，原发性高血压患者盐敏感者占58%。此外，在对陕西“儿童高血压队列” 中盐敏感儿童的18年随访结果显示，18年后盐敏感组的收缩压、舒张压水平及高血压患病率均显着大于盐不敏感组，提示盐敏感性是我国人群高血压发病的易患因素之一。

一、盐敏感性高血压的临床特点

盐敏感性高血压除具有高血压的一般临床表现外，还有以下临床特点：

1.血压对盐的反应性更强：血压盐敏感者对于高盐摄入或急、慢性盐负荷呈现明显的升压反应，而对其给予低盐饮食、限制盐的摄入量或利尿缩容或则可使血压显着降低。

2.血压变异性大：短时血压变异性分析显示，无论收缩压还是舒张压，盐敏感者血压变异性均大于盐不敏感者。同时，盐敏感性高血压患者的血压倾向于非杓型变化特征。对其行24小时动态血压监测后结果显示，盐敏感者血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅；心律变异性夜间高频成分降低、低/高频成分比值增大。

3.血压对应激反应性增强：盐敏感者于精神激发试验和冷加压试验后，其血压的增幅值明显高于盐不敏感者，且持续时间较长。

4.靶器官损害出现早：高盐摄入可独立于血压，直接造成血管和心肌重构，进而导致心、脑、肾血管损伤。研究发现，盐敏感者无论高血压或是血压正常者，其尿微白蛋白排泄量、左心室重量均相对增加。

5.血管内皮功能受损：通过采用超声检测血流介导的肱动脉扩张性（FMD）而反映内皮依耐性血管舒张功能，研究结果显示盐敏感者的肱动脉扩张性和血流变化率均显着低于盐不敏感者，且存在血管内皮功能障碍。研究者还发现，盐敏感者的脉搏波传导速度（PWV）增快。

6.胰岛素抵抗表现：研究发现，盐敏感者有胰岛素抵抗表现，特别在盐负荷情况下，其血浆胰岛素水平均较盐不敏感者明显升高，胰岛素敏感性指数也出现降低。

二、盐敏感性高血压的药物治疗

针对盐敏感高血压人群的降压治疗，一方面是强调控制盐的摄入，另一个重要方面就是增加钠盐的排泄。增加盐的排泄、减轻钠潴留，从而缓解钠潴留引起的一系列病理生理异常改变。现今的五大类降压药物，其中利尿剂、钙拮抗剂均有利钠排钠的作用，尤其是利尿剂。既往研究显示，盐敏感性高血压多数属低肾素容量依赖性高血压，对利尿剂和钙拮抗剂均反应良好，二者均是治疗这类高血压的首选药物。

美国成人高血压管理指南(JNC)8关于降压药物的推荐中特别强调，对于黑人应首选噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂，因为黑人属盐敏感性、低肾素型高血压。此外，国际黑人高血压学会专家共识也强调，利尿剂的利钠缩容机制对盐敏感性高血压具有良好的降压效果，特别适宜应用于盐敏感性高血压的控制，包括老年病人。最近，日本也有一些研究证据证明，在盐敏感性高血压患者中，利尿剂的应用可减少卒中发生的风险。

那么，为什么一定要强调在中国人群中使用或联合使用利尿剂呢？首先，如前所述，由于中国人高盐摄入的饮食习惯，盐敏感性检出率比较高，同时高盐敏感性高血压极易造成体内盐潴留。一方面，我们积极倡导低盐饮食、减少盐的摄入，另一方面选择利尿剂，旨在减轻这类患者体内的盐潴留，减轻高盐对其的影响。其次，正如我们所知，肾脏存在压力性利钠机制，故使用任何降压治疗使血压降低的同时，肾脏就会出现反馈性的钠潴留增加，一定程度上削弱某种降压药物的降压疗效、降低降压效果。因此，联用利尿剂不仅仅加强了降压力度，还可通过促进钠的排泄，增强另外一种降压药物的降压疗效。临床实践也证明，利尿剂对中国高血压患者具有良好的降压疗效。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂+利尿剂是国内外高血压指南推荐的优选方案，那么，该联合有何优势呢？第一个优势为增强降压疗效， RAAS阻断剂如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB），其降压剂量反应曲线存在异质性。低肾素患者单用肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂降压曲线相对比较平缓，高肾素患者单用RAS阻断剂降压曲线相对比较陡直，即高肾素患者单用RAS阻断剂降压疗效较明显。而高盐-盐敏感性高血压患者属于低肾素水平，如单用RAS阻断剂降压作用会有限。

那么，针对这类患者，应如何充分发挥RAS阻断剂的降压作用呢？通常有两个措施，一是严格限盐，二是联合使用利尿剂。首先，其优势体现在对患者行严格限盐和联合使用利尿剂后，其降压曲线变得陡直，并向上向左移，提示降压作用明显增强，因而对任何肾素水平的高血压患者都可产生良好的、积极的、有效的降压作用。如此一来，既发挥了ARB/ACEI和利尿剂各自的作用，又加入利尿剂使ARB或ACEI作用增强的降压疗效，产生1+1＞2的倍增效果，特别适用于高盐-盐敏感人群。

第二个优势为靶器官的保护作用。高盐可减少循环中的血管紧张素II（Ang II）水平，但组织内的Ang II水平是增加的，心、脑、肾等靶器官的损害也随之增加。相关研究显示，盐敏感性大鼠分别接受高盐饮食和正常饮食，高盐饮食大鼠心脏局部组织Ang II水平较高，相应的心肌组织增生、纤维化和血管改变也明显增强，对心肌的靶器官损害也更严重。同样，在肾脏组织中的研究显示，肾脏组织中的局部Ang II水平明显增加，导致肾小球纤维素样坏死、肾小球毛细血管壁增厚及肾小球硬化等增强，肾脏靶器官损害也明显增强；当其作用于血管，会导致血管收缩、血管壁肥厚、内皮功能失调、动脉粥样硬化；作用于中枢，会导致中枢血管损伤、炎性反应加重、血脑屏障损伤，增加卒中风险。由此可见，高盐饮食通过增加局部组织的RAAS水平，进而促进靶器官损害。而RAAS阻断可预防或减轻高盐饮食介导的靶器官损害。第三个优势是抵消或减少药物的不良反应。因此，ARB联合利尿剂更适合盐敏感和高盐饮食人群的血压控制，从而达到有效降压、减少靶器官损害风险的治疗目的。

综上所述，盐敏感性高血压的合理药物治疗应为有效的血压控制，包括利尿剂、钙拮抗剂，再加上RAS阻断剂。因此，联合用药我们建议使用利尿剂/CCB+ARB/ACEI，既能有效降压，又能避免靶器官损害，并降低心血管风险。

作者：牟建军

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