慢性咳嗽诊治中的临床思维和诊疗体系的建立丨2017CACP
2017-06-30 佚名 医学内参
中国医师协会呼吸医师分会年会2017暨第十六届中国呼吸医师论坛（CACP）期间，中日友好医院呼吸与危重症医学科主任林江涛教授就《慢性咳嗽诊治中的临床思维和诊疗体系的建立》进行了报告。
咳嗽是呼吸系统疾病最常见的主诉之一，在呼吸专科门诊中，主诉咳嗽就诊者占80%以上。美国成年人咳嗽患病率14%~23%，就诊原因的首位：在呼吸内科门诊以慢性咳嗽为主要症状就诊者占10%~38%。
慢性咳嗽严重影响患者生活质量，剧烈咳嗽的压力、速度、能量可引起多种生理、病理、心理并发症，包括生活质量下降。布什总统因咳嗽晕厥产生“choked on a pretzel”事件。
咳嗽病因和分类
慢性咳嗽定义的变迁
1998年前≥3周，1998年后3~8周（美国指南1998），2003年日本指南＞8周，2004年欧洲指南＞8周，2006年＞8周（美国指南2006）。
（不明原因的）慢性咳嗽是以咳嗽为唯一或主要症状，咳嗽时间＞8周；胸部X线检查无明显异常；8周内无发生上呼吸道感染。
咳嗽指南的发布
1998：以询证医学为基础的美国咳嗽诊治指南首次公布
2004：欧洲咳嗽指南，经验治疗和实验室检查并重
2005：日本咳嗽指南日本呼吸学会，指出日本和西方国家病因的差异，强调特异性治疗方案
2005：中国首部咳嗽指南出台，简明扼要，突出重点，符合国情
2006：美国临床咳嗽诊治使用指南修订版，在保留系统诊断程序和肺外病因重要性的基础上，更注重循证评价
2009，2015我国指南多次修订：基于循证
咳嗽的分类和原因
咳嗽变异性咳嗽（CVA）
在1979年Corrao等报告了6例以慢性咳嗽为唯一表现的患者，基础通气功能正常，乙酰胆碱支气管激发试验（＋），支气管舒张剂治疗后咳嗽消失，称之为“a variant form of asthma”。
目前存在的问题是诊断过度！林教授甚至对本概念提出的意义产生怀疑。
CVA的重要特征是夜间咳嗽。其他特征包括：41.5%有胸闷感；季节性加重者68.3%；以秋季多见，占67.8%；伴发变应性鼻炎者占63.4%。
呼出气一氧化氮检测（FeNO）有辅助诊断价值
FeNO≥40 ppb，诊断CVA的敏感度、特异度和准确度分别为75%、86%和81%。
嗜酸粒细胞性气道炎症标志物可以提示CVA诊断
嗜酸粒细胞性支气管炎
在1989年首次报道
7例非细胞慢性咳嗽患者，平均咳嗽时间18（3~96）个月，无喘息症状
肺通气功能正常（FEV1占预计值95%~113%），无气道高反应性
外周血嗜酸粒细胞正常，诱导痰嗜酸粒细胞平均38.9（11.5~85.9）%
吸入丙酸倍氯米松（400 ug/d，2w）后症状缓解
目前存在的问题是，由于诱导痰细胞学检查未很好普及，严重诊断不足！
慢性咳嗽患者，胸部X线检查征，肺通气功能正常，没有气流受限和气道高反应性的证据，应初步考虑NAEB的诊断。
变应性咳嗽（AC）
广义：凡是支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎等变应性疾病引起的咳嗽均属于变应性咳嗽。
狭义：由日本学者Fujimura提出，用于专指临床上某些慢性咳嗽，具有一定特应性因素，无气道高反应性，抗组胺药和糖皮质激素治疗有效。
日本咳嗽指南关于AC的定义，特应症包括外周血嗜酸粒细胞增高、总IgE增高、变应皮试阳性或诱导痰嗜酸细胞增高，根据日本的定义，变应性咳嗽包括了嗜酸细胞性支气管炎。
中国AC的诊断标准（2015）
慢性咳嗽，多为刺激性干咳
肺通气功能正常，支气管激发试验阴性
诱导痰嗜酸粒细胞不增高
具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史。②变应原皮试阳性。③血清总IgE或特异性IgE增高。
糖皮质激素或抗组胺药治疗有效
目前存在的问题：诊断被更广泛滥用，导致药物的不合理使用，特别在基层。
胃食管反流性咳嗽（GERC）诊断标准（2015）
慢性咳嗽，以白天为主；24h食管pH值—多通道阻抗监测，Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥80%；抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
目前存在的问题：诊断标准需要通过更多的临床实践进行修订，应找出GERC与一般性EGRD诊断标准的差异性。
反流性疾病
包括胃食管反流（GER）和咽喉反流（LPR），应关注LPR在慢性咳嗽的地位。
诊断标准
胃食管反流性疾病诊断与治疗专家共识（2015年）
慢性咳嗽的诊治流程
咳嗽的评估
症状
－视觉模拟评分（VAS），咳嗽严重程度积分（CSS、CSD）
咳嗽生活质量测评（LCQ、CQLQ）
咳嗽频率监测
咳嗽敏感性检查（辣椒素、枸橼酸）
慢性咳嗽病因诊断遵循的原则
重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史
根据病史选择有关检查，由简单到复杂
先考虑常见病，后考虑少见病
诊断和治疗两者应同步或顺序进行
如检查条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查
治疗有效是明确病因诊断的前提。治疗部分有效但未完全缓解，应评估影响疗效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的复合病因
治疗无效时应评估是否针对错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素，如职业或环境因素
慢性咳嗽经验性治疗
当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施
推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，国内外研究结果显示，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC
建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗
建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、UACS和GERC进行经验性治疗，有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率
咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕者建议用抗菌药物治疗
建议UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗疗程为1～2周，GERC至少2～4周
经验性治疗无效者，建议及时到有条件的医院进行相关检查明确病因
避免暴露于引起咳嗽的危险因素
咳嗽诊治体系建立中：咳嗽相关辅助检查
影像学检查
肺功能检查（支气管激发或舒张）
诱导痰细胞学检查
FeNO
变应原皮试和血清总IgE、特异性IgE测定
24 h食管pH-多通道阻抗值监测
支气管镜检查
咳嗽敏感性检查
睡眠呼吸监测
作者：佚名
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