专家讲堂 | 赵性泉教授:卒中早期血压控制(二):静脉溶栓/血管内治疗后血压管理

2021-12-06 “神经时讯”公众号 “神经时讯”公众号

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缺血性卒中急性期降压

院前和院内早期血压管理

静脉溶栓后血压管理

血管内治疗后血压管理

出血性卒中急性期降压

强化降压的安全性

降压的目标值

围手术期降压

缺血性卒中急性期降压

静脉溶栓后血压管理

1. 急性缺血性卒中静脉溶栓后强化降压治疗

ENCHANTED研究:

对AIS患者接受rt-PA后强化降压(目标收缩压130~140 mmHg)和指南推荐降压(目标收缩压<180 mmHg)治疗的效果进行了比较。

国际性、多中心、前瞻性、随机化、开放标签、终点设盲的临床试验。

2196例卒中患者发病6 h内接受强化降压和指南推荐降压治疗,并持续72 h。

主要预后指标是根据MRS评分进行评价的90 d时的功能状态,安全性结果是任何颅内出血。

强化降压是安全的,但与指南降压治疗相比,脑出血减少并没有改善临床预后。

这些结果可能不支持强化降压治疗用于接受rt-PA溶栓的轻中度急性缺血性卒中患者。

SITS-ISTR、IST-3研究、Meta分析:

对于接受溶栓治疗的AIS患者,早期控制血压有充分循证医学证据。

拟行溶栓治疗的AIS患者,基线收缩压升高、首个24 h血压变异性过大与不良转归相关:风险呈线性增加,与141~150 mmHg的患者相比,收缩压>170 mmHg的患者出血转化风险高4倍;出血转化风险在血压变异性较高的患者中增加,收缩压累积下降>50 mmHg或急剧下降>30 mmHg,则获得良好预后可能下降;收缩压、舒张压或平均血压急剧下降>60 mmHg与死亡风险增加有关。

2. 脑梗死超早期需要溶栓的患者降压

现有证据表明,对于脑梗死超早期需要溶栓的患者,降压治疗可减少出血转化等并发症,显着改善预后。主张对这部分患者积极降压。血压应至少控制在<180~185/105~110 mmHg。

思考:

(1)对于溶栓后肢体活动等改善明显的患者,强化降压治疗或是合理的(收缩压控制在130~140 mmHg)。缺血早期血管受损,恢复血供后由于通透性增高易使血液渗出;另因梗死后期血脑屏障通透性增加,再灌注出血风险大,适当强化降压减少脑出血发生。

(2)对于溶栓后肢体活动等改善不明显的患者,责任血管未开通,侧支循环尚未建立,则采用指南推荐降压治疗(血压控制在180 mmHg)以保证灌注。

血管内治疗后血压管理

1. 急性脑梗死血管内治疗术前血压管理

MR CLEAN的事后分析:基线收缩压与不良功能预后存在U形关系。最有利血压是120 mmHg,每增加10 mmHg,出血相对风险增加21%。

缺血性卒中血管内治疗登记研究:与作为参考的收缩压150~160 mmHg相比,收缩压<110 mmHg和>180 mmHg的死亡率分别高出3.78和1.81倍。

2. 急性脑梗死血管内治疗术中血压管理

(1)与预后不良的患者(平均最大收缩压181 mmHg)相比,预后良好的患者收缩压中度升高(平均最大收缩压164 mmHg)。

(2)术中低血压是预后不良的预测因素:平均血压比基线下降>40%是不良功能结局独立预测因素。

(3)影响血压水平的最重要因素之一是麻醉(有争议):

清醒镇静(CS)优于全身麻醉(GA),有更好的功能预后、降低病死率;使用GA与平均血压下降幅度更大和低血压持续时间更长有关。

CS也有低血压的风险:在CS下接受MT治疗,平均血压下降≥10%与不良预后的最高风险相关。

GOLIATH、SIESTA和AnSTROKE研究表明,无论采用何种麻醉方式,临床效果均无差异。尽管与CS相比,GA与基线的平均血压≥20%相关,但GA和CS之间的平均血压大幅下降(定义为>40%或平均血压<70 mmHg)没有显着差异。

3. 急性脑梗死血管内治疗术后血压管理

(1)高达70%~80%的患者可实现再通,这类患者多数会自发血压降低。

(2)血压仍然升高会增加出血性转化的风险:与标准血压(<220/120 mmHg或如果给予IVT<180/110 mmHg)相比,强化(<140/90 mmHg)和中度(<160/90 mmHg)血压水平降低的患者病死率较低。

(3)Meta分析:手术期间血压下降可能与较差的功能结局有关;血压严格维持在120~180 mmHg之间时,血压水平与结局之间没有关联。

4. 急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识

(1)早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素,接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压,尤其是收缩压水平。(Ⅱa类推荐,C级证据)

(2)静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24 h内血压应<180/105 mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105 mmHg可能是安全的。(Ⅰ类推荐,B级证据)

(3)术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平,对于大部分患者收缩压降低至120~140 mmHg左右可能是比较合适的降压范围。(Ⅱa类推荐,C级证据)

(4)急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平,同时应尽量避免围手术期血压波动。(Ⅰ类推荐,C级证据)

5. 中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018

(1)为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化,要求术前至术后24 h血压控制在180/105 mmHg以下。(Ⅱ级推荐,B级证据)

(2)血管再通成功的患者(mTICI分级为2b级和3级),可以控制血压在140/90 mmHg以下或较基础血压降低20 mmHg左右,但不应低于100/60 mmHg。(Ⅱ级推荐,C级证据)

(3)血管再通不佳(mTICI分级≤2a级)或有血管再闭塞风险的患者,不建议控制血压至较低水平。(Ⅰ级推荐,C级证据)

缺血性卒中急性期降压总结

1. 目前针对卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分可靠的研究证据。

2. 除非血压≥200~220/110~120 mmHg,或存在其他合并症,如严重心功能不全、主动脉夹层或高血压脑病等,目前的国内外指南仍不主张积极降压。

3. 发病后48或72 h内启动降压治疗的获益尚不明确,可在发病后24 h内将血压降低15%。

4. 接受静脉溶栓或血管内治疗者,血压应至少控制在<180~185/105~110 mmHg。

5. 总体上急性期降压至少是安全无害的,甚至少数研究显示可以改善短期或长期预后。



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