乳腺筛查观念革新！BMJ重磅：发现这种病变，不防先“放宽心”！

乳腺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤之一，筛查可提高其早期诊断率，对乳腺癌的治疗及预后具有重要意义。不过，乳腺癌筛查除了可以发现典型的良性病变或者典型的恶性病变，还可以发现一些非典型病变，包括非典型导管增生（ADH）、扁平上皮非典型（FEA）、非典型小叶增生（ALH）、小叶原位癌（LCIS）。这些非典型病变可能在患者的一生中都不会引起症状，因此可能会导致过度诊断或过度治疗。

非典型病变是指细胞形态和组织结构与相应的正常组织相比，有不同程度的差异，但并不一定意味着有恶变风险。在英国乳腺筛查项目开展的穿刺活检中，有5%~10%的受检者被诊断为非典型病变。这些病变本身并不是恶性的，然而癌细胞可以与这些病变共存。一项荟萃分析研究（涉及13项研究、1759例女性受试者）中位随访15.7年的分析结果显示，非典型病变的存在使得受试者乳腺癌后续长期发病风险增加了4倍。

近日，《英国医学杂志》（THE BMJ）发表的一项前瞻性队列研究报告，对英国每3年乳腺筛查检出非典型病变后发生乳腺癌的数量和类型进行了大数据分析。研究结果表明，乳腺筛查检出非典型病变的女性受试者与整个筛查人群相比，随后发生乳腺浸润癌的分级、大小、淋巴结受累情况相似，同侧与对侧乳腺癌的数量相同。总之，乳腺筛查检出的绝大多数非典型病变可能仅仅代表风险因素，而非短期内需要手术的乳腺浸润癌前兆。 

截图来源：THE BMJ

目前部分指南建议，采用真空辅助旋切术（乳腺外科治疗一种常用的微创术式，利用真空泵负压清除肿块）去除非典型病变，然后进行每年一次乳腺钼靶监测。对于不确定恶性潜能（即乳腺活检被分为B3类）的非典型病变，FEA和小叶肿瘤（包括ALH和LCIS）建议通过真空辅助活检切除，随后进行5年的影像学监测；ADH则建议通过开放性手术进行切除（只有在特殊情况下才能用监测取代手术切除）。

当前研究对英国Sloane非典型病变项目（Sloane Atypia Project）中的一项前瞻性队列数据进行了分析。这些数据涉及3238例常规乳腺筛查后诊断为非典型病变的女性受试者，并涵盖受试者的非典型病变类型、诊断年龄、影像学特征、活检方法、组织学特征、手术以及辅助治疗信息。

整体而言，受试者平均年龄为55.6岁。其中，1350例为ADH、403例为FEA、1101例为未指明类型的小叶原位瘤变（LISN）、384例为导管和小叶混合性非典型病变。此外，2525例（78%）诊断为非典型病变的患者存在微小钙化。

分析结果显示，2010年至2015年，女性非典型病变的发生率增加了4倍，而这与2010年至2013年筛查中心引入数字化乳腺X线摄影（DM）有关。这3238例非典型病变受试者的平均随访时间为5.9年，其中168例（5.2%）发展为乳腺癌（141例为浸润性癌；27例为导管原位癌[DCIS；乳腺癌0期，治愈率较高]）。

分析结果指出，这些受试者浸润性癌的特征与一般人群筛查发现的浸润性癌相似。绝大多数侵袭性病变的大小≤20 mm，且为淋巴结阴性。此外，这141例浸润性癌的分级比例也与一般人群筛查发现的浸润性癌相似：25例（17.7%）1级；69例（48.9%）2级；28例（19.9%）3级；19例（13.5%）未记录分级。

确诊非典型病变后，这些受试者第1年和第3年浸润性癌累积发病率分别为0.95例/1000人、14.2例/1000人（每1000人是指每1000例非典型病变受试者）。论文强调，这些受试者确诊非典型病变后第3年同侧和对侧浸润性癌的累积发病率相似，分别为7.7例/1000人和6.5例/1000人。尽管同侧浸润性癌的病灶位置数据并不完整，但考虑到对侧浸润性癌的发病数量，研究人员认为，许多非典型病变或许并不是后续乳腺癌的癌前病变。

此外，无论何种非典型病变，外科治疗策略（诊断性手术切除 vs. 二线真空辅助活检切除/真空辅助旋切术）的不同并不会对后续浸润性癌的发病造成影响。也就是说，针对非典型病变的干预，真空辅助旋切术似乎与手术切除一样安全。值得一提的是，分析发现，不同类型非典型病变浸润性癌发病风险相似，且目前并无证据表明非典型病变需按亚组进行风险分层。

论文强调，非典型病变诊断后，受试者3年内发生乳腺癌的短期风险不高，此时每年进行乳腺钼靶检查可能过于勤快。相比之下，我们或许更需要关注非典型病变受试者3~6年后发生乳腺癌的长期风险，那时可能才有必要每年进行乳腺钼靶检查。

总体而言，与一般人群相比，非典型病变受试者后续的癌症发病风险较低。在诊断为非典型病变的受试者中，似乎后续很少有癌症漏诊的情况发生。论文强调，非典型病变可能是浸润性癌的风险因素，而并不是浸润性癌的癌前病变。因此，确诊非典型病变后短期内每年一次的乳腺钼靶检查可能并无必要。

参考资料

[1] Karoline Freeman et al. Atypia detected during breast screening and subsequent development of cancer: observational analysis of the Sloane atypia prospective cohort in England. The BMJ (2024). Doi: 10.1136/bmj-2023-077039