病例分享：只是磨玻璃密度肺结节，我是揪住了哪点建议她手术？结果是浸润性腺癌！

前言：我经常说，其实对于肺磨玻璃结节，如果随访过持续存在，则多是恶性范畴的，性质的判断并不太难。真正难的是如何把握干预的时机！既不想过早手术，又不想延误病情。以前我自己的考虑也是“微浸润性腺癌是最好的干预时机”，但自从碰到一例考虑微浸润性腺癌的病例，而他居然已经随访了10年了，仍无进展，让我又对这一想法产生了怀疑。所以我近年来不断呼吁不要纠结于术后病理，而是基于术前影像上风险的高低来选择手术的时机。前段时间有位结友找我看，虽然她的肺结节仍是磨玻璃密度，但我却建议其可以考虑手术了，那么是为什么呢？

简要病史：

患者安徽人，女性，37岁，检查发现肺结节3年。没有症状，病灶也未见明显增大，近期曾在浙一医院复查，后来到杭州市一医院找我看，我觉得至少是微浸润性腺癌，建议她可以考虑手术了。

影像展示与分析：

病灶出现，密度较纯，便边缘明显欠平整。

病灶小却边缘毛糙有毛刺，也见血管穿行的样子，表面不平，整体轮廓清。

见明显血管进入以及血管穿行于病灶内，边缘有细毛刺征，整体轮廓较为清楚。

血管贴边走行，并形成血管弯征。灶内密度略不均。

血管改变走行，边缘毛刺。

边缘区域病灶有微小血管进入，也有细支气管扩张征。

影像印象与临床考虑：

左肺这个病灶虽然不大，但这么小的而且没有纵隔窗可见的实性成分情况下，却有以下倾向风险高的影像特征：1、细毛刺征；2、血管穿行；3、血管弯征；4、邻近血管改变走行方向进入病灶；5、灶内细支气管扩张。这些都说明病灶一是对血供有要求，二是有与密度明显不符的收缩力和对周围结构的影响力！所以我认为此灶一是必为恶性，二是至少是微浸润性腺癌，也可能会是浸润性腺癌。再加上随访持续存在以及位置靠肺外周能楔形切除，所以建议她切了放心。

最后结果：

结友没有选择回原来检查的浙一医院手术，在市一医院住下要我们团队为其手术。

标本剖面鱼肉样，质较硬。

术中病理报：腺癌，以贴壁生长为主。

常规病理报：浸润性腺癌，贴壁生长型70%，腺泡型30%。

感悟：

肺结节随访还是干预，这是个不同医生各有不同想法的事，由于术后病理若确实是肺癌，切掉都是合乎规范与指南的。但在肺磨玻璃密度肺癌越来越常见，多原发早期肺癌越来越常见的今天，如何选择合适的干预切除时机却是更为重要的。因为有些病灶是癌，但多年也不进展；因为有些病灶是癌，早切与晚点切也没有什么差别；因为有些病灶是癌，随访中它没长，反而新又检出长得更快的。再加上腺体前驱病变的诊断并不能依影像做到百分之百准确，病理的诊断也要完全取材，穿刺小标本不能诊断。甚至同样是纯磨玻璃密度的结节，影像形态类似，术后病理可以不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌、浸润性腺癌都有可能。所以从术前影像细节上判断风险高低，再加上随访进展有无，结合位置等来综合评估决定是否干预，应该较以病理类型来决定更具可操作性与合理性。