自身免疫性脑炎：症状与体征、病因、流行病学、诊断与治疗

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis, AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。儿童、青少年、成人均可发生，抗NMDAR脑炎主要见于青年与儿童。临床以精神行为异常、癫痫发作、近事记忆障碍等多灶或弥漫性脑损害为主要表现，免疫治疗总体效果良好。

一、临床症状与体征

1.主要症状

主要症状包括精神行为异常、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等。临床一般呈急性或亚急性起病，迅速进展出现多种症状。部分患者以单一的神经或精神症状起病，并在起病数周甚至数月之后才进展出现其他症状。不自主运动在抗NMDAR脑炎中比较常见，表现为面部的不自主运动、肢体震颤、舞蹈样动作，甚至角弓反张。自主神经功能障碍包括窦性心动过速、泌涎增多、窦性心动过缓、低血压、中枢性发热、体温过低和中枢性低通气等。

2.其他症状

（1）睡眠障碍

患者可有各种形式的睡眠障碍，包括失眠、快速动眼睡眠期行为异常、日间过度睡眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱等。

（2）中枢神经系统局灶性损害

较少见，抗NMDAR脑炎可累及脑干、小脑等，引起复视、共济失调和肢体瘫痪等。

临床可分为 3 种主要类型：

①抗 NMDAR 脑炎，是 AE 的最主要类型，其特征性临床表现符合弥漫性脑炎。

②边缘性脑炎，以精神行为异常、颞叶癫痫和近记忆力障碍为主要症状，常见的边缘性脑炎有抗 LGI1 抗体、抗 GABABR 抗体与抗 AMPAR 抗体相关的脑炎。

③其他类型 AE，包括莫旺综合征、抗 DPPX 抗体相关脑炎、抗 IgLON5 抗体相关脑病、自身免疫性小脑性共济失调等。

二、病因

主要通过体液免疫或者细胞免疫反应介导中枢神经系统损伤。其中抗细胞表面蛋白抗体通常具有明确的致病性。抗 NMDAR 抗体可导致神经元表面的 NMDAR 可逆性的减少， 并不引起神经元坏死。肿瘤和前驱感染事件常为 AE 的诱因。

三、流行病学

AE 患病比例占脑炎病例的 10％ ~20％，估算年发病率为 1/10 万左右。抗 NMDAR 脑炎约占 AE 病例的 80％，其他 AE 相关抗体包括：抗 GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX 等。AE 相关的抗神经抗体包括两类：①抗细胞内抗原抗体；②抗细胞表面抗体（表 9-1）。

四、辅助检查

1.  脑脊液检查 CSF 白细胞增多（>5×106/L）；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者 CSF 寡克隆区带阳性。

2.  神经影像学或者电生理检查  MRI 边缘系统 T2 或者 FLAIR 异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的 T2 或者 FLAIR 异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者PET 边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或） 基底节的高代谢；或者 EEG 异常： 局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。

3.  与 AE 相关的肿瘤评估  例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗 NMDAR 脑炎合并畸胎瘤等。

五、鉴别诊断

1.  感染性疾病  病毒性脑炎、神经梅毒、细菌等所致的中枢神经系统感染、Creutzfeldt-Jakob 病等。

2. 代谢性与中毒性脑病  Wernicke 脑病、肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病等，青霉素类或者喹诺酮类等抗生素、化疗药物或者免疫抑制剂等引起的中毒性脑病、放射性脑病等。

3. 肿瘤性疾病   颅内原发肿瘤，例如大脑胶质瘤病与原发 CNS 淋巴瘤等；颅内转移瘤。

4. 神经系统遗传性或者变性病  线粒体脑病或者线粒体脑肌病、甲基丙二酸血症、肾上腺脑白质营养不良、路易体痴呆、多系统萎缩、遗传性小脑变性等。

六、诊断

根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》的建议，AE 诊断标准如下：

1.  诊断条件包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因 4 个方面。

（1）  临床表现：急性或者亚急性起病（<3 个月），具备以下一个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。

1）  边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3 个症状中的一个或者多个。

2）  脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。

3）  基底节和（或） 间脑 / 下丘脑受累的临床表现。

4）  精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质性疾病。

（2） 辅助检查：具有以下一个或者多个辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。

1） 脑脊液异常：CSF 白细胞增多（>5×106/L）；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者 CSF 寡克隆区带阳性。

2） 神经影像学或者电生理异常：MRI 边缘系统 T2 或者 FLAIR 异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的 T2 或者 FLAIR 异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者PET 边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或） 基底节的高代谢；或者 EEG 异常： 局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。

3） 与 AE 相关的特定类型的肿瘤：例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗 NMDAR 脑炎合并畸胎瘤等。

（3）  确诊实验：抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence assay，IIF）。基于细胞底物的实验（cell based assay，CBA）具有较高的特异性和敏感性。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为 1 ：1与 1 ：10。

（4）  合理地排除其他病因

2.  诊断标准包括可能的 AE 与确诊的 AE。

（1）  可能的 AE：符合 A、B 与 D 3 个条件。

（2） 确诊的 AE：符合 A、B、C 与 D 4 个条件。

辅助检查

1.  脑脊液检查  腰穿脑脊液压力正常或者升高，超过 300mmH2O 者少见。脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，少数超过 100×106/L，脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症，可见浆细胞。脑脊液蛋白轻度升高，脑脊液的寡克隆区带可呈阳性，脑脊液抗 NMDAR 抗体阳性。

2.  头 MRI  多数患者头 MRI 无明显异常，或者仅有散在的皮质、皮质点片状FLAIR 高信号；部分患者可见边缘系统 FLAIR 和 T2 高信号，病灶分布可超出边缘系统的范围。

3.  头 FDG-PET/CT  可见代谢异常，以双侧枕叶代谢明显减低为主要特点。

4.  脑电图 多呈弥漫或者多灶的慢波，偶尔可见癫痫波，异常 d 刷是该病较特异性的脑电图改变，多见于重症患者。

5.  肿瘤学  卵巢畸胎瘤在青年女性患者中较常见。中国女性抗 NMDAR 脑炎患者卵巢畸胎瘤的发生率为 14.3％ ~47.8％。卵巢超声和盆腔 CT 有助于发现卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸胎瘤的影像学检查可以为阴性。男性患者合并肿瘤者罕见。

诊断标准： 确诊的抗 NMDAR 脑炎需要符合以下 3 项（参考 2016 年 Lancet Neurol 标准）：

1. 6 项主要症状中的 1 项或者多项：①精神行为异常或认知障碍；②言语障碍；③癫痫发作；④运动障碍 / 不自主运动；⑤意识水平下降；⑥自主神经功能障碍或中枢性低通气

2. 抗 NMDAR 抗体阳性建议以脑脊液 CBA 法抗体阳性为准。若仅有血清标本可供检测，除了 CBA 结果阳性，还需要采用 TBA 与培养神经元进行 IIF 予以最终确认。

3. 合理地排除其他疾病病因。

七、治疗

自身免疫性脑炎的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗等。

免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉免疫球蛋白和血浆置换。二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效果不佳的自身免疫性脑炎患者和肿瘤阴性的抗 NMDAR 脑炎患者。抗 NMDAR 脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤，应尽快予以切除。AE 患者如果合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗。

AE 总体预后良好。80％左右的抗 NMDAR 脑炎患者功能恢复良好，病死率 2.9％ ~9.5％。抗 GABABR 抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者预后较差。

作者

北京协和医院神经内科  关鸿志

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