脑白质病变的患者出院后痴呆了，究竟为何？又该如何诊断治疗？先看看病例：
患者女，56岁，被发现意识不清4小时。入院后颅脑MRI、DWI示双侧苍白球弥散受限，双侧脑室旁白质T2WI高信号，DWI未见弥散受限。患者有明确一氧化碳(CO)接触史。
给予高压氧、激素抗炎、甘露醇脱水等治疗，3周后患者病情好转，患者坚持出院。
出院1周后患者突发恶心、呕吐，伴认知功能严重减退。复查颅脑MRI示双侧脑室旁白质DWI和T2WI高信号。患者诊断为CO中毒迟发性脑病（DNS）。
3月余后复查颅脑MRI示白质病变范围更为广泛，随访遗留认知障碍。
CO是一种无色、无臭、无刺激性气体，由含碳物质在不完全燃烧时产生，是工业生产和生活环境中最常见的窒息性气体。CO中毒的发病率和病死率居我国职业危害第一位。
DNS往往发生在CO中毒患者神志清醒后，经过一段看似正常的假愈期后发生以痴呆、精神症状和锥体外系异常为主的神经系统疾病。大脑白质损坏广泛和严重可出现去皮质状态。国内报道本病发病率约为0.2％-47.3%，年龄大于40岁多见。
DNS多在急性一氧化碳中毒后的1个月内发生，少数患者可短到1-2 d，长者达2-3个月。迟发脑病病程长、迁延难愈。
DNS临床上轻症患者多数自己不重视，往往终止治疗自动出院。
接下来，我们就给大家详细讲解CO中毒引起的脑病。
CO中毒临床表现
CO中毒在中枢神经系统表现为：不同程度意识障碍、精神症状、癫痫、认知障碍；局灶性表现如偏瘫、皮质盲、震颤等；脑水肿表现为意识障碍、恶心、呕吐、视乳头水肿。严重者因脑疝死亡。
除了引起神经系统的症状，CO中毒还会引起其它系统的表现，在临床时也要注意：
▎呼吸系统：
急性肺水肿（呼吸急促、粉红色泡沫痰、双肺大水泡音）、急性呼吸窘迫综合征。
▎循环系统：
少数发生休克、心律失常和急性左心衰。
▎泌尿系统：
肾前性氮质血症：肾前性因素（如脱水、摄入减少、大量呕吐、血容量下降等）引起，血尿素氮和肌酐升高。严重者可发展为急性缺血性肾小管坏死。
急性肾衰竭：肾前性因素或并发横纹肌溶解综合征引起。
CO中毒性脑病的影像学表现
以往研究认为苍白球和脑白质病变是CO中毒的最常见影像学表现。
灰质受累
▎苍白球易受累原因：
苍白球的侧支血管较少，容易受缺氧损害；
CO直接与苍白球区的血红素铁结合，该区是含铁最丰富的区域。苍白球还可出现出血性梗死，出现T1高信号。由于CO中毒的病理特征是急性期水肿和慢性期坏死，在随后影像学评估可见苍白球萎缩。其他灰质结构受累包括海马、大脑皮层。急性期海马病变可能预示预后极差。
白质受累
部分研究发现脑白质受累较灰质更为常见，最常见的是半卵圆区和脑室旁白质，表现为双侧对称性或不对称性T2WI高信号。
不对称原因可能是双侧脑白质起始血供不同，其对缺氧耐受不同所致。其他白质结构如颞叶、枕叶、顶叶和胼胝体亦可受累，甚至小脑和脑干。有研究认为白质损害程度与预后相关。
脑白质病变的病理改变是脱髓鞘，有研究发现与迟发性脑病发生前影像对比，迟发性脑病发生后T2WI脑室周和半卵圆白质高信号范围更为广泛。这预示DNS的发生与进展性脱髓鞘有关。
Jeon S等于2018年在JAMA杂志上总结了CO中毒DWI病灶特点。在纳入的387例CO中毒患者中，有104例（26.9%）患者出现DWI阳性病灶，其中以苍白球最常见（19.9%）。影像学表现可分为以下几种类型。
苍白球病
分水岭病灶
弥漫性病灶
局灶性病灶
CO中毒的生理机制
了解CO中毒的生理机制，才能更好理解这个疾病，感兴趣的朋友可以看看，不感兴趣的朋友可以直接看最后的治疗部分。
CO中毒抑制线粒体氧化呼吸链
导致缺氧和供能障碍
（图片引自参考文献2）
▎正常情况下：
血红蛋白（Hemoglobin）结合氧并输送至氧分压低的组织。下降的细胞色素C（Cytc）将电子（e-）传递给细胞色素C氧化酶亚基1（CytA）。e-在细胞色素C氧化酶亚基2（CytA3）结合O2生成水并从线粒体内膜转运1个质子（H+）。
▎CO中毒时：
CO与O2竞争性结合血红蛋白，由于CO与血红蛋白的结合力高（是O2 的200倍），且结合后的碳氧血红蛋白解离速度很慢，导致携氧能力下降。CO在CytA3竞争性抑制O2结合，抑制O2生成水；终止H+跨膜转运，切断ATP生成；e-聚体产生过氧化物导致毒性效应。
（图片引自参考文献2）
CO中毒的炎性机制
CO通过取代血小板表面血红素蛋白上NO活化血小板，游离的一氧化氮（NO）与氧自由基（O2-）反应生成过氧亚硝基阴离子(ONOO-)，抑制线粒体功能并活化血小板和中性粒细胞。
线粒体抑制导致活性氧（ROS）产生引起游离血红素释放、血红素加氧酶-1（HO-1）增多，进而导致氧化应激。HO-1代谢游离血红素产生更多的内生性CO，形成局部正反馈环路。
活化的中性粒细胞脱颗粒并释放髓过氧化物酶（MPO），引起更多的中性粒细胞活化和粘附。从中性粒细胞释放的蛋白酶氧化内皮细胞黄嘌呤脱氢酶（XD）生成黄嘌呤氧化酶（XO），产生ROS引起细胞损伤和脂质过氧化，尤其是在髓鞘碱性蛋白（MBP）。
过氧化时，MBP形成加合物引起淋巴细胞增殖，小胶质细胞活化，最终导致神经损伤。缺氧和CO毒性直接作用于线粒体导致谷氨酸释放，随后活化NMDA受体促性神经损伤。
治 疗
一图了解CO中毒的治疗决策：
CO中毒的治疗决策 （图片引自参考文献2）
国内CO中毒指南推荐药物
小 结
CO中毒性脑病临床并不少见，掌握CO的生理机制为以后靶向药物研究提供前景。CO中毒性脑病灰白质均可受累，最常受累的是双侧苍白球和大脑白质。迟发性脑病发生与进展性脑白质脱髓鞘相关。掌握CO中毒的影像学表现有助于及早诊断和治疗。
原始出处：
[1]高春锦，葛环，赵立明等. 一氧化碳中毒临床治疗指南. 中华航海医学与高气压医学杂志. 2013, 1(20):72-74.
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作者：MedSci原创
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