发病18小时的前降支急性闭塞，支架后顽固无复流

01 病例资料

患者男性，51岁，因胸闷伴剑突下不适18小时入院。

体重：65kg

身高：165cm

入院时间：2022-06-12

2022.6.11 18:00 患者出现胸闷症状，以心前区为主，性质为憋闷感，持续发作。

2022.6.12 10:00 胸闷症状较前加重，伴胸痛，大汗，脸色苍白，剑突下不适、恶心、偶有呕吐。

2022.6.12 12:35 当地医院心电图提示窦性心律不齐、V₁～V₆导联R波递增不良伴ST段抬高。

2022.6.12 13:22 心电图提示窦性心律、V₁～V₆导联ST段抬高。

酮体4+，葡萄糖13.5mmol/L，肌钙蛋白＞100ng/L。

糖尿病史10年余，药物治疗情况不详，未监测血糖。

吸烟史20年，20支/天，戒烟10年。

家族史无特殊。

02 入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

    急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

    Killip IV级

2型糖尿病

高乳酸血症

03 急诊冠状动脉造影

LAD近段完全闭塞伴钙化，LCX中段50%～70%狭窄。

RCA近中段30%～50%狭窄，远段三分叉处90%狭窄。

04 治疗过程

6F JL 3.5指引导管到位，Sion blue导丝顺利通过闭塞段到达LAD远端。

Runthrough NS导丝进入第一对角支，2.0×12mm球囊10atm扩张前降支闭塞段。

2.5×22mm支架定位。

近端串联植入3.0×22mm支架，支架近端覆盖前降支开口。

支架释放后造影，前降支血流中断。

该患者出现PCI术后无复流的原因：

① 血小板微血栓形成；

② 血栓负荷过重-远端栓塞；

③ 高渗状态-胰岛素抵抗。

经刺破球囊冠脉内推注腺苷240μg，共3次；替罗非班10ml；重组人尿激酶原10mg，前降支挤牛奶样血流。

处理后造影血流较前明显好转，TIMI血流1级。

困境：

术后心电图：窦性心律，V₁～V₆导联ST段无回落，QS波形成。

心脏彩超：

室间隔、左室前壁、左室心尖段搏幅降低；左室心尖部形态圆钝、局部室壁变薄（最薄处约3.8mm），未见确切室壁瘤及血栓形成，左心内可见云雾状回声自发显影。彩色室壁动力（CK）示：室间隔、左室前壁、左室心尖段收缩期色带不完整，色带宽度变窄，左室心尖部圆钝，未见红色反向运动色带。

左房轻度增大，余房室腔大小正常。

心包腔少量积液。

声学定量（AQ）示左室EDV 104ml，ESV 69ml，EF 33%。

术后心衰情况&药物使用：

术后肌钙蛋白&抗栓情况：

05 1周后复查冠脉造影

LAD近中段支架正常，血流接近TIMI 3级。

06 治疗总结&疑问

1. 术前预判的不足，PCI时机选择；

2. 术中策略选择：

① 充分进行血栓抽吸；

② 支架植入时机选择；

③ 无复流的预防。

3. 术后处理策略：

IABP是否直接置入，远期预后药物加用时机的选择？