NEJM:非酒精性脂肪性肝炎的成因及管理

2017-12-06 佚名 爱肝一生微课堂

近日,权威医学刊物《新英格兰医学》发表了一篇指导性文献《非酒精性脂肪性肝炎的成因、发病机制及治疗》。

近日,权威医学刊物《新英格兰医学》发表了一篇指导性文献《非酒精性脂肪性肝炎的成因、发病机制及治疗》。

文献精华部分已被翻译如下:

病例:

男,28岁,一位刚取得执业资格的律师。

体重75Kg,身高172cm,体重指数25.66kg/m2,超重。

最近三年,每年体查均发现肝功能ALT等转氨酶升高,200~300U/L,未发现血糖血脂异常,甲~戊型肝炎病毒、免疫性抗体均为阴性,也没有遗传性疾病。

肝穿刺病理见图1和图2:


图1.肝细胞广泛脂肪样变


图2.窦周纤维化

肝细胞广泛脂肪样变,面积超70%,合并气球样变,小叶炎,窦周纤维化,诊断脂肪性肝炎(NASH)。

无独有偶,这周仅我科就有5例肝穿刺病理诊断较严重的NASH。

这让我真正感觉到非酒精性脂肪肝已经成为我国第一大肝病。

非酒精性脂肪性肝炎概况

NASH与超重、肥胖和代谢综合征相关。最近来自22个国家,涉及超过850万人口的研究表明,超过80%的NASH患者超重或肥胖,72%有血脂异常,44%的人共患2型糖尿病

NASH的概念是与肝脏相关的代谢综合征,常伴随着能量稳态的系统性紊乱。不同于单纯肝脂肪变性,NASH是病理诊断,与肝纤维化(疤痕)密切相关。

事实上,肝纤维化是NASH的组织学特征,定义为组织学肝纤维化F2或以上。

从F0到F4定义如下:

无纤维化[F0]

汇管区少量纤维化,无间隔纤维化[F1]

汇管区纤维化轻度间隔纤维化[F2]

形成桥接样纤维化[F3]

肝硬化[F4]

纤维化进展速度(和转归)在个体间差异很大。


NASH的组织学特征及患病率

NASH的基因、遗传及环境影响因素

NASH的发展由于PNPLA3的多态性有关,在2型TM6SF2个体中认为是与肝纤维化和肝细胞癌的进展有关。

表观遗传性决定了肥胖的遗传性及与胰岛素抵抗、肠道微生态等相关。

环境的影响在NASH的发展中也起非常重要的作用,宿主的饮食习惯、进食次数、睡眠觉醒周期等均可以影响NASH的形成。

NASH的诊断

非酒精性脂肪肝引起的严重后果如肝硬化、肝细胞癌很少见于单纯性脂肪肝患者,即,非酒精性脂肪肝只要不发展成NASH,尤其不发展成肝纤维化,后续的严重事件就不会出现。

研究证明,NASH与肝纤维化密切相关,而且自然史研究表明,一旦进展到F2期纤维化(中度肝纤维化),肝病死亡的风险增加50~80倍。

区别单纯性脂肪肝和脂肪型肝炎就尤其重要,肝穿刺病理检查仍具有不可替代性。

这里需要强调的是,单纯性脂肪肝并不是完全无害的,事实上,单纯性脂肪肝与胰岛素抵抗、血脂异常以及心血管疾病等休戚相关。

推荐肝活组织检查病理学评估主要用于:

·经常规检查和诊断性治疗仍未能明确诊断的患者;

·有进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者;

·大于45岁,合并2型糖尿病以及具有纤维化进展危险因素;

·由于其他目的而进行腹腔镜检查(如胆囊切除术、胃捆扎术)的患者;

·患者强烈要求了解肝病的性质及其预后。

肝活组织检查的费用和风险应与估计预后和指导治疗的价值相权衡,肝组织学结果的评估要考虑标本和读片者误差等

NASH的治疗

NASH的准确诊断和分期对于脂肪肝的管理至关重要。

NASH没有纤维化(F0)或轻度纤维化(F1)预示预后良好,没有必要进行密集的随访和肝靶向治疗。

1、改变生活方式

改变生活方式是NASH的主要干预措施,包括:

(1)如果存在肥胖或者过重,减重7%;(2)限制富含果糖类饮料;

(3)限制酒精摄入;

(4)每天饮用2杯以上含咖啡因咖啡。在这里需要强调的是,这是权威医学杂志对咖啡饮用的再次推荐,在这篇文献中肯定了咖啡对多种肝脏疾病的抗肝纤维化作用。

2、维生素E或吡格列酮

维生素E或吡格列酮等具有抗胰岛素抵抗作用的药物治疗。

多中心研究显示,这两种药物对NASH的改善均优于安慰剂组,尽管吡格列酮停药后有增加体重的风险,但肝组织学获得的益处仍不会逆转。

如本文中的这例患者,虽然其肝细胞广泛脂肪样变,但肝纤维化仍然轻微,经过治疗完全可以逆转,脂肪样变细胞会消失。

一旦进展到中度以上肝纤维化(F3-F4),患者的肝病相关死亡风险会急剧上升,此时需个性化制定随访和针对肝病并发症的治疗方案,严密监测肝细胞癌等危险因素。

原始出处:

Diehl AM et al.Cause,Pathogenesis,and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis.N Engl J Med.2017;377:2063-72.



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  1. 2017-12-14 wzb521zf

    一起学习一下

    0

  2. 2017-12-11 大爰

    学习了谢谢分享!!

    0

  3. 2017-12-09 thlabcde

    好自恋好资料学习了!

    0

  4. 2017-12-08 海之蓝

    学习

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  5. 2017-12-08 1209e435m98(暂无昵称)

    学习了.谢谢分享!

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