NEJM:非酒精性脂肪性肝炎的成因及管理

2017-12-06 佚名 爱肝一生微课堂

近日,权威医学刊物《新英格兰医学》发表了一篇指导性文献《非酒精性脂肪性肝炎的成因、发病机制及治疗》。

近日,权威医学刊物《新英格兰医学》发表了一篇指导性文献《非酒精性脂肪性肝炎的成因、发病机制及治疗》。

文献精华部分已被翻译如下:

病例:

男,28岁,一位刚取得执业资格的律师。

体重75Kg,身高172cm,体重指数25.66kg/m2,超重。

最近三年,每年体查均发现肝功能ALT等转氨酶升高,200~300U/L,未发现血糖血脂异常,甲~戊型肝炎病毒、免疫性抗体均为阴性,也没有遗传性疾病。

肝穿刺病理见图1和图2:


图1.肝细胞广泛脂肪样变


图2.窦周纤维化

肝细胞广泛脂肪样变,面积超70%,合并气球样变,小叶炎,窦周纤维化,诊断脂肪性肝炎(NASH)。

无独有偶,这周仅我科就有5例肝穿刺病理诊断较严重的NASH。

这让我真正感觉到非酒精性脂肪肝已经成为我国第一大肝病。

非酒精性脂肪性肝炎概况

NASH与超重、肥胖和代谢综合征相关。最近来自22个国家,涉及超过850万人口的研究表明,超过80%的NASH患者超重或肥胖,72%有血脂异常,44%的人共患2型糖尿病

NASH的概念是与肝脏相关的代谢综合征,常伴随着能量稳态的系统性紊乱。不同于单纯肝脂肪变性,NASH是病理诊断,与肝纤维化(疤痕)密切相关。

事实上,肝纤维化是NASH的组织学特征,定义为组织学肝纤维化F2或以上。

从F0到F4定义如下:

无纤维化[F0]

汇管区少量纤维化,无间隔纤维化[F1]

汇管区纤维化轻度间隔纤维化[F2]

形成桥接样纤维化[F3]

肝硬化[F4]

纤维化进展速度(和转归)在个体间差异很大。


NASH的组织学特征及患病率

NASH的基因、遗传及环境影响因素

NASH的发展由于PNPLA3的多态性有关,在2型TM6SF2个体中认为是与肝纤维化和肝细胞癌的进展有关。

表观遗传性决定了肥胖的遗传性及与胰岛素抵抗、肠道微生态等相关。

环境的影响在NASH的发展中也起非常重要的作用,宿主的饮食习惯、进食次数、睡眠觉醒周期等均可以影响NASH的形成。

NASH的诊断

非酒精性脂肪肝引起的严重后果如肝硬化、肝细胞癌很少见于单纯性脂肪肝患者,即,非酒精性脂肪肝只要不发展成NASH,尤其不发展成肝纤维化,后续的严重事件就不会出现。

研究证明,NASH与肝纤维化密切相关,而且自然史研究表明,一旦进展到F2期纤维化(中度肝纤维化),肝病死亡的风险增加50~80倍。

区别单纯性脂肪肝和脂肪型肝炎就尤其重要,肝穿刺病理检查仍具有不可替代性。

这里需要强调的是,单纯性脂肪肝并不是完全无害的,事实上,单纯性脂肪肝与胰岛素抵抗、血脂异常以及心血管疾病等休戚相关。

推荐肝活组织检查病理学评估主要用于:

·经常规检查和诊断性治疗仍未能明确诊断的患者;

·有进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者;

·大于45岁,合并2型糖尿病以及具有纤维化进展危险因素;

·由于其他目的而进行腹腔镜检查(如胆囊切除术、胃捆扎术)的患者;

·患者强烈要求了解肝病的性质及其预后。

肝活组织检查的费用和风险应与估计预后和指导治疗的价值相权衡,肝组织学结果的评估要考虑标本和读片者误差等

NASH的治疗

NASH的准确诊断和分期对于脂肪肝的管理至关重要。

NASH没有纤维化(F0)或轻度纤维化(F1)预示预后良好,没有必要进行密集的随访和肝靶向治疗。

1、改变生活方式

改变生活方式是NASH的主要干预措施,包括:

(1)如果存在肥胖或者过重,减重7%;(2)限制富含果糖类饮料;

(3)限制酒精摄入;

(4)每天饮用2杯以上含咖啡因咖啡。在这里需要强调的是,这是权威医学杂志对咖啡饮用的再次推荐,在这篇文献中肯定了咖啡对多种肝脏疾病的抗肝纤维化作用。

2、维生素E或吡格列酮

维生素E或吡格列酮等具有抗胰岛素抵抗作用的药物治疗。

多中心研究显示,这两种药物对NASH的改善均优于安慰剂组,尽管吡格列酮停药后有增加体重的风险,但肝组织学获得的益处仍不会逆转。

如本文中的这例患者,虽然其肝细胞广泛脂肪样变,但肝纤维化仍然轻微,经过治疗完全可以逆转,脂肪样变细胞会消失。

一旦进展到中度以上肝纤维化(F3-F4),患者的肝病相关死亡风险会急剧上升,此时需个性化制定随访和针对肝病并发症的治疗方案,严密监测肝细胞癌等危险因素。

原始出处:

Diehl AM et al.Cause,Pathogenesis,and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis.N Engl J Med.2017;377:2063-72.

作者:佚名



版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (10)
#插入话题

相关资讯

Hum Reprod:酒精和咖啡因与辅助生殖治疗结局是否相关?

2017年9月,发表在《Hum Reprod》上的一项队列研究,研究了在经历ART的女性中,治疗前摄入酒精和咖啡因与不孕治疗结局的相关性。研究结果表明:不孕治疗开始前一年内低至中度酒精和咖啡因摄入对ART中间或临床结局没有不良作用。

酒精相关性疾病的防治

酒精与疾病的关系短时间内大量饮酒除了对身体造成即刻性影响(如醉酒)外,还可导致急性酒精中毒和急性胰腺炎。急性酒精中毒轻者烦躁多语、恶心呕吐,重者可发生昏睡、昏迷、面色苍白、呼吸缓慢、脉快而弱、体温下降,须及时救治。长期较大量饮酒,可造成慢性酒精中毒,导致中枢神经系统、消化系统、循环系统等多个系统脏器功能障碍。长期饮洒还被认为是导致肿瘤的原因之一。以下简要介绍酒精对几个重要器官和系统的影响。1.

Ann Neurol:酒精可改善肌阵挛性肌张力障碍患者的小脑学习缺陷

研究发现对于阵挛性肌张力障碍患者,摄入酒精后其条件性的眨眼反应次数提高但眨眼反射恢复周期无显著变化,这说明阵挛性肌张力障碍患者小脑网络在联想学习与基底节-脑干相互作用中发挥的重要作用

Cancer Causes Control:研究发现葡萄酒可影响直肠癌中miRNA的表达

众所周知,酒精摄入与许多疾病的发生相关。既往研究表明酒精中的成分可能会影响机体微小RNA(miRNAs)的表达。本研究中,研究人员探究了酒精,啤酒,葡萄酒和烈酒对miRNA表达的影响。研究人员对1447例结直肠(CR)癌病例和正常CR粘膜以及癌症miRNA表达数据和酒精摄入数据进行了分析。分析了配对的癌症组织与正常结肠直肠组织中miRNA的表达和啤酒,白酒和葡萄酒的长期与当前(LTC)酒精使用,使

BEHAV BRAIN RES:布洛芬可以阻断胎儿酒精暴露造成的损害

行为和认知障碍在诊断为胎儿酒精谱系障碍(FASD)的个体中很常见。胎儿酒精谱系障碍包括异常执行功能,学习和记忆的缺陷等。

ANN ONCOL:酒精和烟草摄入可以预测头颈部肿瘤患者死亡率

ANN ONCOL近期发表了一篇文章,研究人口特征,诊断前生活习惯和临床数据是否与头颈部肿瘤患者总生存和头颈部肿瘤特异性生存有关。