“活人发霉”！感染新冠后，他被真菌“吃了”半张脸

《美国病例报告杂志》刊登了这样一个病例。

患者是一名37岁的伊朗男子，他感染了新冠，因为症状严重来到医院就医。

医生询问了病史，他除了患有慢性鼻窦炎之外，没有其他基础病。但是感染新冠后，他的肺部出现40%的阴影，还出现糖尿病的症状，医生随即对他进行了抗病毒药物和糖尿病的治疗。新冠症状消退后出院。糖尿病一直没好，一直遵医嘱注射胰岛素。

可是，出院没几天，该男子再次就诊，原来他又出现头疼和上颌区域出现疼痛，牙龈也有肿胀、流脓的情况，虽然牙医为他进行注射和口服抗生素治疗，辅助杀菌漱口水治疗，但是症状依旧没有缓解。

急性鼻窦炎？

随后转诊到耳鼻喉科和眼科，并进行会诊。CT断层扫描和核磁共振检查显示，患者两侧上颚窦分别出现中度和轻度阴影，周围组织也有浸润，视力正常。医生诊断他得了急性鼻窦炎，再次给他开了抗生素。但是经过3天的治疗，不但症状没有缓解，上颌区域开始剧烈疼痛，牙龈有脓性分泌物。

骨髓炎？

患者又被转诊到牙科，医生发现他血糖一直比较高，出现多发性牙龈脓肿，两侧上颌窦都出现明显的阴影，鼻底和上颌窦壁也出现穿孔。难道是毛霉菌感染和糖尿病引发的骨髓炎？

医生给他的牙龈做了脓液引流，来减轻疼痛，然而只有开始疼痛有所减轻，为了帮患者减轻疼痛，刚开始挺管用，但随后疼痛和化脓的情况更严重了。

第三次转诊

由于患者的情况严重，这一次又转诊到颌面外科，眼科和耳鼻喉科会诊后，医生认为患者有可能是被毛霉菌感染了。

鉴于患者病情严重，医生决定给他进行颌面部手术。当医生打开他的颌面部后，十分震惊，原来他的牙龈感染严重，并扩散到口腔、鼻腔和下颌，下半张脸内部已经面目全非。医生切除掉他的一块颌骨，拔掉12颗牙齿，两侧上颌窦部位清除掉黑色的坏死组织，下鼻甲部位的坏死也进行了切除。术后病理检验提示是毛霉菌感染。医生判断，他是在感染新冠后，免疫力降低，给了毛霉菌可乘之机。

经过抗真菌治疗，患者的病灶被清除后，治疗效果良好，手术创口顺利愈合，也没有出现上颌窦瘘，一段时间后，患者终于康复出院。

毛霉菌并不遥远

毛霉菌又称黑霉、长毛霉，是一类广泛存在于自然界中的真菌。土壤、空气、粪便、食品及一切霉变材料上都有毛霉菌的身影。《舌尖上的中国》介绍过一种奇特食物——毛豆腐，与常见的食物发霉长毛不同，毛豆腐发酵后产生的白毛是一种可食菌类——毛霉菌。并不像曲霉菌、青霉菌和灰霉菌等真菌中的霉菌，误食后会让人产生多汗、颤抖、肌肉无力、抽搐、头痛、发烧和呕吐等中毒症状，毛霉菌发酵后反而含有多种氨基酸，烹饪后味道鲜美。

活人“发霉”

毛霉菌病（Mucormycosis）由毛霉目中某些菌种引起的一种人类感染性疾病，好发于免疫功能低下患者、发病急、进展快、病死率高的感染性疾病，主要特点是侵犯血管、组织坏死。毛霉目真菌广泛存在于自然界中，在土壤、空气、粪便、食品及一切霉变材料上都有其身影，其孢子可通过吸入、食入或外伤等途径感染人体。

毛霉菌病是一种严重又罕见的真菌感染，多发于鼻-口腔、脑部、肺部，也可能在割伤、烧伤和其他皮肤损伤时造成皮肤毛霉菌病，还可能出现胃肠道毛霉菌病和播散性毛霉菌病。毛霉菌会侵入血管，引起血栓，造成周围组织缺血、梗死和坏死，就好像周围组织被啃食掉一样。毛霉菌病总体死亡率为54%，其中不同部位感染的死亡率有所不同，比如，鼻腔毛霉菌病的死亡率为46%，肺部毛霉菌病的死亡率为76%，播散性毛霉菌病的死亡率高达96%。

生活处处有毛霉菌，为什么大部分人没事？

我们通常所说的毛霉并不是单指一种真菌，而是一大类真菌，并不是所有毛霉都会造成疾病，只有毛霉科中的根霉属、毛霉属和犁头霉属等才是常见引起人类毛霉菌病的病原体。尽管这些致病菌虽然在空气中也存在，但是健康人强大的免疫系统足以保护我们免于感染，只有在特发诱因下或具有严重基础疾病的患者，如但是健康人强大的免疫系统足以保护我们免于感染，只有在特发诱因下或具有严重基础疾病的患者，如控制不良的糖尿病、造血干细胞移植等患者才会感染。由于该病感染率非常低，所以正常人大可不必担心。

感染途径

毛霉菌病的主要感染途径为空气中的孢子吸入，其他途径还包括直接摄入和皮肤接触。主要危险因素包括糖尿病、肿瘤化学或免疫治疗、实体器官和造血干细胞移植（HSCT）、烧伤、肝硬化和艾滋病以及粒细胞减少等。糖尿病酮症酸中毒以及接受铁螯合剂去铁胺治疗的透析患者也更易患毛霉菌病。正在康复和已康复的新冠肺炎患者易感染毛霉菌病，有专家称其为“流行病中的流行病”。

分型

毛霉菌病无特异的临床表现，临床可见发热（使用广谱抗生素无效），咳嗽，呼吸困难，咯血，伴或不伴胸痛，可侵犯血管壁而引起血栓和组织坏死，如侵犯气道，可引起声音嘶哑等。

鼻脑型：是最常见的一种类型（24%～39%）。临床表现主要为面部疼痛、头痛、嗜睡，可致失明。

肺型：肺仅次于脑的受累器官（24%～30%）。肺毛霉菌病的症状不具有特异性，多表现为急性支气管炎症状，可出现发热、咳嗽、痰中带血、胸闷、气急、呼吸困难和胸痛等症状，当累及肺动脉时，可引起大咯血。

播散型：脑为最常见的播散部位，常迅速致死（15%～23%）。可原发或继发于烧伤或糖尿病等患者，表现为进行性增大的皮肤坏死性红色结节，可达数厘米，皮疹周围可见绕以红色环状边缘的苍白圈。可有焦痂形成、中心糜烂或溃疡。

皮肤型：切口红肿不明显；坏死组织多，病变进展迅速（19%～26%）。可原发或继发于烧伤或糖尿病等患者，表现为进行性增大的皮肤坏死性红色结节，可达数厘米，皮疹周围可见绕以红色环状边缘的苍白圈。可有焦痂形成、中心糜烂或溃疡。

胃肠型：多见于回肠末端、盲肠及结肠，食道及胃亦可累及（2%～11%）可原发或继发于烧伤或糖尿病等患者，表现为进行性增大的皮肤坏死性红色结节，可达数厘米，皮疹周围可见绕以红色环状边缘的苍白圈。可有焦痂形成、中心糜烂或溃疡。

诊断

毛霉病的诊断包括影像学、组织病理学、标本直接镜检、培养及菌种鉴定和分子检测等肺部血液系统恶性肿瘤疑似合并肺毛霉病患者，建议用肺部CT检查反晕征（毛玻璃区被高密度环包围的征象），或CT肺动脉造影见血管闭塞。对于疑似鼻脑型毛霉病的患者，建议使用内窥镜或MRI进行检查以进行初步诊断。CT结果对于判断毛霉病病情进展亦有意义；组织病理学检查通常具有一定程度的特征性，急性病变病理可见出血性坏死、血管与神经受累、中性粒细胞浸润，慢性病变中则可见慢性肉芽肿性病变。毛霉菌的宽大无隔或少分隔菌丝和不规则分枝可用于与其他具有分隔透明菌丝的真菌鉴别，另外免疫组化、PCR等技术亦被证明有较高的特异性；菌种鉴定对于临床诊治的意义相对较小，主要用于毛霉病的流行病学研究与指导卫生防控工作，而药敏试验一般只在常规抗真菌药物治疗失败时进行，用于制定新的治疗方案；标本镜检推荐使用荧光染色直接镜检，主要观察菌丝有无分隔、分支角度和菌丝宽度。

治疗

首先要积极处理基础疾病，包括控制血糖、提高粒细胞水平、减少或停用糖皮质激素等；尽早的进行外科干预；系统的抗真菌药物治疗，可选药物包括两性霉素B和其脂质制剂，泊沙康唑和艾莎康唑等。患者已经存在肾功能不全时更推荐艾沙康唑作为首选药物。泊沙康唑肠溶片有更高和更加稳定的生物利用度。

参考资料：

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