问诊反馈：举棋不定，我给他下结论促手术，听了就对了；怎么切好，我给他建议，没听也说不上错！

前言：现在网络发达，网络咨询非常方便，让远在全国各地的结友足不出户就能预约或咨询各地的医生。一是免于舟车劳顿之苦，二是方便多处咨询对比以决定病情的诊疗。有时候，当地的接诊医生可能解答的并不详细，既没说为什么考虑良性或恶性，也没有说为什么要手术，更没有说怎么开刀。“反正良性恶性都可能，要切下来化验了才知道性质，开不开刀你自己定，如果开刀给你开住院单，如果不开刀就下一位病人进来看”，这其实是许多结友反馈的，在许多医院，尤其是很忙的大医院的专家门诊常态。但作为患者，总想明白我这病到底是不是恶性，若良性白挨一刀不划算，若恶性延误治疗又怕影响预后。 这时候，网络咨询就显示出了它的作用了。我不知道，也没有关心其他医生是怎样回复患者咨询的，但我自己是总尽量将我之所以考虑良性或恶性的判断依据简单的告诉患方，用尽可能更具倾向性的意见给他们更确切些的意见，从而帮助结友们下决心接受手术或安心再随访。

病史信息：

基本信息： 

男性， 61岁。

主诉：

体检发现肺部结节3年，复查Ca可能。

现病史：

患者近三年体检，发现有有肺结节，去年报告提示高危结节，一直没有症状。2023年11月去医院检查，医生要求戒吸烟，给与10天消炎药。2024年4月初在本地三甲医院做了CT平扫复查，医生建议切除。提示:右肺上叶后段见囊腔型病变，壁厚不均，远端见实性成分，周围见毛刺。双肺另见数个实性结节灶，较大者位于右肺下叶后基底段，直径约6mm。双肺门不大。段及段以上支气管通畅，未见明显狭窄或扩张。纵隔内未见明显肿大淋巴结，心脏不大，冠状动脉走行区见条状高密度灶。双侧胸腔未见明显液性密度灶。双侧胸膜未见明显增厚。附见胆囊结石。1、右肺上叶囊腔型肺Ca可能，请结合临床其他检查或对比原片；2、双肺实性小结节，建议随诊；3、冠状动脉硬化。目前暂未用药。

希望获得的帮助：

我们昨天检查后医生建议切除结节，做病理。我们不太懂，不确定他这个情况严重否？是否有切除的必要？再者术后会不会有其他影响，比如肺功能影响。纸质报告的话有囊腔性肺癌可能；这个有点担心。

影像展示与分析：

病灶出现，密度有点高，中间伴空腔征，轮廓稍模糊。单此层面无法断定良性或恶性。

有毛刺出现，较为锐利，囊壁模糊，整体轮廓也欠清。

有磨玻璃成分出现，囊壁觉得也有磨玻璃密度，不是像前面那两层那么偏实性。整体轮廓与边界较清显得清楚了些。

病灶是混合密度，灶内多处蜂窝样小空泡，整体轮廓较清，边缘区域有明显磨玻璃成分。

上图层面已经是非常典型像恶性的混合密度病灶了，整体轮廓清，有磨玻璃成分，有胸膜轻微牵拉，灶内有空泡征，瘤肺边界较为清楚。

毛刺很明显且是锐利的典型恶性病灶的毛刺征，整体轮廓清。

病灶贴着叶间裂，考虑有可能侵及叶裂，但病灶的总体密度仍不够密实，应该仍是相对惰性，也较为早期的肺癌表现。

我的回复意见：

右上这个病灶是混合磨玻璃密度，伴较多灶内小空泡征或囊腔征，整体轮廓清楚，有轻微胸膜牵拉，瘤肺边界清，是非常典型的恶性影像表现，考虑浸润性腺癌，建议尽早手术为宜。位置还行，仍不是很密实，如果考虑亚肺叶切除，比如肺段切除或楔形切除也一般是可以的，淋巴结采样一下。当然先楔形切除后术中送快速切片报浸润性癌再切肺叶也是符合原则的，但个人觉得不太推荐，毕竟不太密实，位置又能楔形切除的地方，大概率不会有转移或高危亚型。意见供参考！

后续交流与反馈：

经过我的建议，给出其较为肯定的浸润性腺癌的诊断意见，结友下决心接受手术了。

术中快速切片示：中分化浸润性腺癌，腺泡为主型，累及脏层胸膜。

常规病理示淋巴结均阴性。

切了肺叶，肯定非常符合目前肺癌诊疗的规范与原则。但其实从事后回头来看，所有的淋巴结均是阴性的，病灶发现到手术已经三年了，从描述来看，是没有显著进展的。加上目前仍是混合密度，实性成分也散而不致密，所以真的已经有转移的概率非常低。生长的位置又这么好，刚好在上叶边边角角的地方，楔形切除只需切掉一点点，切缘阴性的情况下，效果能与肺叶切除有区别？我是不相信的！当然切了肺叶，扫了淋巴结这是依据，没有淋巴结转移的依据而已。我是觉得略显可惜的，合规但显得不太划算。

感悟：

网络咨询后帮助下定决心手术，并手术证实确实已经是浸润性腺癌，我想这就是网络问诊的意义之一。许多结友在问诊中也总是问：他的肺结节如果考虑该手术了，手术能不能在当地三甲医院做，还是要到北上广的大医院去做。其实我要说的是：肺结节的手术并不难，只要常规开展胸腔镜手术的医院都能胜任。但不同医生的理念与观点会有不同，差别在于何时干预的决定不同、在于采取的手术方式不同、在于多发结节是如何决策的不同以及手术后建议基因检测与否、术后辅助治疗与否的观念可能不同。而全程均尽量做到以患者的利益为中心来考虑问题的，或许可遇不可求！我之前写过有关肺结节手术，楔切为王的科普文章，大家有兴趣仍可找出来看看。