我在2016年的分级诊疗调研的重点方向是乡镇卫生院和社区，2017年偏重于县级医院，今年年初，有幸参与了个体诊所相关的咨询项目，前期调研了多个层级的个体诊所，对公立体制之外的基层医疗有更深入的了解，也算补齐了我分级诊疗研究中最后一块拼图。
2017年1-10月卫计委公布的数据显示，全国医疗卫生机构总诊疗人次达66.1亿人次，同比提高3.0%。 医院27.7亿人次，同比提高5.6%，其中：公立医院24亿人次，同比提高4.1%；基层医疗卫生机构35.9亿人次，比上年同期提高0.9%——说明公立医疗体系中的患者还在向等级医院集中。
基层医疗占全国医疗服务量的54.3%，其中：社区卫生服务中心（站)5.9亿人次，同比提高6.1%，但其中政府办社区的比重为65.9%，提升了2.1%，那意味着非公办的社区服务中心诊疗服务量提升了14.9%。
乡镇卫生院8.4亿人次，按照卫计委的数据所说的，公办比重达到99%，同比2016年提高0.7%。到2017年10月村卫生室有63.7万个，诊疗人次15.4亿人次，所占比重达到23%，下降了2.6%。
要知道，村卫生室做为基层中的基层，和个体诊所没有清晰的边界，有很高比例的村卫生室是私人在承包经营，诊疗服务数很可能并没有上报。我们无法准确知道，非公基层医疗的诊疗服务量究竟有多大，卫计委公布的诊所（医务室）有21万个，按照平均每天30人次的诊疗服务量估算，诊疗服务量就达到22.68亿人次。
医药行业还有两个渠道：一个普药销售（包括商业和药品市场），另一个是所谓的“控销体系”，加起来有数百亿到千亿的体量，主要是面向村医的自由采购和诊所用药。粗粗估算一下，中国当前非公基层医疗、医药市场（社区、村医和个体诊所）应该有数千亿，远大于公立基层医疗、医药市场。
公立基层医疗机构存在的问题：
新农合控费，患者门诊报销受到限制，失去了公立医疗体系的主要优势。
由于薪酬待遇的原因，基层医生的积极性不高，大部分医生缺乏服务意愿，诊疗水平较高的医生流失。
公立的乡镇卫生院和社区服务中心要求用基药，这些基药比自由采购的普药贵很多，加上一些检查费用，患者感觉总费用要比诊所高很多。村医按照要求在卫生院采购的基药，药价偏高导致村民不能接受。
公立基层医生同样存在缺乏培训和学习机会，诊疗水平与体制外的基层医生并没有明显差异。
从我个人和我的家庭而言，从未想过去私人诊所就诊，但这是很多基层患者的就诊习惯。在调研中，我跟多个患者做了交流，了解他们选择私人诊所的原因，总结如下：
有些患者自小就在私人诊所，家人、亲戚和朋友也是，私人诊所一直是他们生活中就诊场景。
如果需要住院，从新农合报销而言，当然还是首选乡镇卫生院，但是对于感冒发烧之类的多发病和常见病，很多个体诊所也是医保定点，都是走个人医保账户，没有太大差异。
医院需要排队等候、做很多检查，个体诊所方便省时，总治疗费低。只有病情复杂或比较严重时才会选择公立医院。
认为公立体系的基层医生诊疗水平与诊所医生相当，诊疗技术因人而异，听口碑而不是看牌子。
很多个体诊所医生（也是老板）是村医出身，或是在某个社区开诊所十几年，已经成为很多患者的“家庭医生”，无论自己还是家人，身体不舒服都是首先想到诊所医生。
分级诊疗政策中非常重要的一个内容就是家庭医生签约，希望通过这个政策让患者首诊在基层，但在跟一个基层患者聊天过程中，我意识到：家庭医生这种契约关系的，并非通过签约形成的。要么像国外一样，如果不在家庭医生那里建立健康档案，未经家庭医生转诊，专科医院不接诊，医保不报销。要么就像私人诊所医生和部分患者家庭之间，在信任、服务、经济和方便的基础上建立的首诊习惯——只有体制外的医生才会特别在意患者的信任。
诊所口服用药以非常便宜的普药为主，这些药在公立医院早就消失了，所以药费比公立医疗低很多，但诊所依然有较高的利润率。
方便是个体诊所的天然优势，不用多说。信任和服务是通过一两次就诊体验建立的。在一个诊所调研时，有个患者家属跟我说，她全家人都是找那个诊所医生看病的，尽管该诊所搬了几次。起因就是十几年前，她老父亲病重到大小便失禁，医院医生已经束手无策，建议准备后事，然而该诊所的医生上门治疗，把老人救了回来。
另外一对夫妻带孩子在诊所看病，孩子爸爸说他本人就诊习惯是去公立医院的，而孩子妈妈从小习惯去诊所。孩子发烧先是去了公立医院，挂水几天之后暂时康复，之后病情反复，孩子妈妈坚持到诊所治疗，诊所采用了中医药贴敷治疗，如果疗效不错，这个家庭以后的诊疗习惯就会留在诊所。
中国非公基层医疗最大的问题在于诊疗不规范。第一个问题就是输液，这个问题并非仅仅出现在非公基层医疗，公立医疗体系同样存在。这个问题在逐步好转，很多诊所都在努力减少、甚至停止输液，在口服之外，探索雾化和中医药贴敷等其他治疗方法。
第二个问题就是口服药的选择。当医生建议不输液，患者依然希望能在一两天内缓解症状，也以此评判基层医生的诊疗水平，迫使基层医生选择激素、抗生素之类副作用较大的普药，例如因为副作用较大而被限制使用的安乃近（解热镇痛药）。
基层患者需求中能够得到满足的是服务和方便，基层医生难以平衡的是便宜、快速见效和安全——这三个因素是存在无法调和的矛盾。现在的基层医疗，牺牲的都是安全，患者要么不在意，要么不知情。
公立的基层医疗还有一个重要的功能，就是公共卫生和慢病管理，然而这一功能远没有起到其应该起到的作用。政府有没有可能向非公基层医疗购买这个服务？有这个说法，但很难达成其目标。
非公基层医疗当前承担了很高比重的基层患者诊疗服务需要，先要解决治疗规范和治疗水平提升的问题，再看未来能否承担健康管理、慢病管理方向的功能。其实规范诊疗和提升诊疗水平容易解决，患者的理解是个大难题——患者不理解，就会导致庸医驱逐良医。
中国基层医疗的诊疗需求，当前主要是依靠非公基层医疗来满足的，未来的比重只会越来越高。2017年1-10月民营医院3.7亿人次，同比提高16.7%，两位数的增长已经持续多年了，非公基层医疗也是如此。
非公基层医疗有两个方向：一个是城市高端诊所，另一个就是基层个体诊所——前者是投资者关注的领域，后者是庞大的草根市场。非公基层医疗的未来只能用三个字来说：看不清......
作者：刘峻
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