CRRT抗凝策略如何个体化？
2016-07-30 光啊啊 医学界急诊与重症频道
急性肾损伤（AKI）在心脏外科术后发生率为 15% - 40%，AKI 患者中接受肾脏替代治疗者占 1/5，因此有效的抗凝策略成为连续性肾脏替代治疗（CRRT）中的一个重要问题。理想的血滤抗凝策略要保证有效性、安全性、可控性和不激活炎症反应。那么抗凝方式有哪些选择、分别有怎样的特点呢？肝素1. 肝素抗凝是目前 CRRT 中应用最广泛的抗凝药，通过活化抗凝血酶发挥作用，在体内、外均有抗凝作用，操作简
急性肾损伤（AKI）在心脏外科术后发生率为 15% - 40%，AKI 患者中接受肾脏替代治疗者占 1/5，因此有效的抗凝策略成为连续性肾脏替代治疗（CRRT）中的一个重要问题。
理想的血滤抗凝策略要保证有效性、安全性、可控性和不激活炎症反应。那么抗凝方式有哪些选择、分别有怎样的特点呢？
肝素
1. 肝素抗凝是目前 CRRT 中应用最广泛的抗凝药，通过活化抗凝血酶发挥作用，在体内、外均有抗凝作用，操作简单，建议通过监测活化部分凝血活酶时间（APTT）指导 CRRT 抗凝程度，过量时可快速有效中和。
2. 重症患者肝素抗凝也存在风险。主要包括三方面：
① 抗凝效果具有个体差异或有肝素抵抗现象。
② 外科手术后 CRRT 肝素抗凝出血事件发生率为10%-50%，APTT 为 15-35s，出血发生率为 2.9 ± 1.0/1000 h，APTT 为 45 - 55s，出血发生率几乎增加 3 倍，至 7.4 ± 2.4/1000h。
③ 容易发生肝素诱导性血小板减少症（HIT）。
低分子肝素
1. 低分子肝素是普通肝素化学分离制备的短链制剂，主要通过抗X因子活动产生效果，与肝素相比引发出血几率较低。
2. 但低分子肝素用于CRRT抗凝也有潜在问题，包括无法通过APTT或激活全血凝固时间（ACT）监测明确其抗凝程度、半衰期长、鱼精蛋白不能充分中和。
枸橼酸局部抗凝
1. 枸橼酸具有金属离子络合能力，对 Ca2+、Mg2+ 等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如 Fe2+ 等离子也有很好的络合能力。
2. 患者肝功能恶化或有肝功能衰竭时是不能用枸橼酸钠的，因为它进入肝脏、肌肉和肾脏皮质通过三羧酸循环代谢。这点要关注！
3. 枸橼酸抗凝的优点是出血危险减少、滤器寿命延长、不出现肝素诱导血小板、仅限于体外抗凝等，缺点是管理复杂、操作繁琐、监测指标多、临床方案不统一、会出现代谢并发症、枸橼酸蓄积中毒等。
4. 枸橼酸抗凝常见并发症有低离子钙血症、枸橼酸中毒、代谢性酸碱紊乱、高钠血症。
其他抗凝方法
包括前列环素、丝氨酸蛋白酶抑制剂、低分子葡糖胺聚糖、水蛭素等，但临床应用较少，其安全性和有效性缺乏大样本对照研究。
心脏外科术后凝血功能具有一定特点，比如深低温、体外循环及术中失血影响凝血功能；术后抗血小板及华法林抗凝治疗；病情重、合并凝血功能障碍；肝素抗凝增加心脏外科术后出血风险。对于这类高出血风险患者，无肝素抗凝可获得不劣于肝素抗凝的治疗效果，局部枸橼酸抗凝在血滤治疗中也具有较好的有效性和安全性。
注：本文整理自2016年“第五届中国心脏重症大会” 中国医学科学院阜外医院SICU陈祖君副主任医师的演讲。
作者：光啊啊
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出凝血学问大，但是没有前途
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