JAMA临床指南概要：前列腺癌筛查
2015-12-21 张福奎 译 医学论坛网
临床问题总结前列腺癌是美国最常诊断的非皮肤恶性肿瘤，每年有233000例男性受累，是美国男性第二大常见的癌症相关死因1。由于局部病灶适合于根治性局部治疗，而转移性前列腺癌的5年生存率为20%～25%，因此，早期诊断以降低总死亡率是目标。前列腺特异性抗原于1994年被批准用于筛查无症状男性的前列腺癌。PSA筛查结合直肠指检(DRE)，已使前列腺癌的检出增加，许多人认为这是过去20年内前列腺癌相关
临床问题总结
前列腺癌是美国最常诊断的非皮肤恶性肿瘤，每年有233000例男性受累，是美国男性第二大常见的癌症相关死因1。由于局部病灶适合于根治性局部治疗，而转移性前列腺癌的5年生存率为20%～25%，因此，早期诊断以降低总死亡率是目标。前列腺特异性抗原于1994年被批准用于筛查无症状男性的前列腺癌。PSA筛查结合直肠指检(DRE)，已使前列腺癌的检出增加，许多人认为这是过去20年内前列腺癌相关死亡减少40%的直接原因2。然而，广泛进行PSA筛查，也导致男性中因无临床意义疾病而接受诊断和治疗者剧增2。
指南来源特征
USPSTF是一个由预防和循证医学专家组成的独立志愿者小组，工作组包括初级医疗临床医师及方法学和健康行为方面的专家。USPSTF指南的制定与AHRQ所发起的一项系统评价协调一致。2011年10月至12月期间，发布电子版草案供公众评论。推荐意见独立于美国政府，而且不代表任何机构的官方立场(表)3。
AUA委任一个独立的多学科小组，对1995-2013年期间有关前列腺癌检出和筛查方面的文献，进行一项系统评价和荟萃分析4。由专家小组事先制定系统评价方案，由参考馆员和方法学家制定检索策略，该检索应用了多个数据库。
两个小组均公开报告了有关财政、职业和知识性潜在利益冲突的信息披露。
证据基础
有5项随机试验评估了基于PSA检测的前列腺癌筛查效益。其中3项试验被认为存在发生偏倚的高危险5，因而其余2项大规模研究成为目前推荐意见的基础。欧洲筛查前列腺癌随机研究(ERSPC)将182000名来自欧洲8个国家、年龄为50～74岁的男性随机分至筛查组和无干预组，主要终点为前列腺癌死亡率6。值得注意的是，筛查间隔不一致，长短视各个国家而定，间隔范围为2～4年。此外，在不同的国家，用于进行活检的(PSA)阈值也存在差异。在受邀参与研究的男性中，76%接受了首次筛查，在被随机分至放弃筛查(组)的男性中，31%接受了至少1次PSA检测7。在随访13年后，随机分至筛查组男性中的前列腺癌发生率率比为1.57(95%CI为1.51～1.62)，前列腺癌死亡率率比为0.79(95%CI为0.69～0.91)。为预防1例前列腺癌死亡，需要筛查的人数为781名(95%CI为490～1929)，而需要诊断27例(95%CI为17～66)男性，才能预防1例前列腺癌死亡。
前列腺、肺、结直肠和卵巢癌筛查试验，将76000名来自美国10家医学中心、年龄为55～74岁的男性随机分组，一组每年筛查1次、共筛查6年(加上进行4年DRE的筛查)，给另一组的推荐意见是不进行筛查8。在随机分组之前的3年内，超过40%的男性曾经接受过1次PSA检测，与当时的广泛筛查情况相一致。随机分组后，在被分至不进行筛查组的男性中，大约有50%最终接受了至少1次PSA检测。在随访13年时，随机分至筛查组男性中的前列腺癌发生率率比为1.12(95%CI为1.07～1.17)，前列腺癌死亡率率比为1.09(95%CI为0.87～1.36)，表明缺乏筛查获益。
获益和危害
ERSPC数据提示，PSA筛查的主要获益包括使(癌症)转移危险降低了30%(95%CI为18%～40%)，癌症特定死亡率降低了21%(95%CI为9%～31%)。尚无数据证实全因死亡率方面的获益6。
(前列腺癌筛查)存在相当大的局限性和潜在危害。在每5名接受筛查的男性中，最终大约有1名被查出PSA水平异常升高，在因PSA水平升高接受活检的男性中，有3/4未诊断为癌症，这表明假阳性率较高。在诊断为癌症的男性中，50%～75%患有低级别疾病(格里森评分≤6)，引起症状性或转移性疾病的威胁极小。而且，活检为有创性，可能与疼痛、焦虑以及高达5%的感染危险相关9。此外，所有前列腺癌治疗都存在引起泌尿系统、性(生活)和肠道相关症状的显着危险。最后，前列腺癌筛查及其下游效应还可产生相当大的卫生保健支出和成本。
讨论
在医学文献和大众媒体中，PSA筛查是一个有争议的辩论领域。反对筛查者宣称，基于人群的(筛查)危害发生危险，超过了(筛查带来的)些许获益，因此，应一致阻止进行PSA筛查。而支持者认为，过去20年内观察到的美国经年龄校正的前列腺癌死亡率下降，约45%～70%归因于筛查10。
任何指南声明的力度从根本上说依赖于可用数据的质量，数据的缺陷或可解释USPSTF和AUA指南之间的不一致。两大指南均承认美国的筛查模式已经不适用，需要修改，一致同意应该放弃无检测前咨询的、基于社区的筛查，应很少对年龄≥70岁的男性进行筛查，对于估计寿命<10～15年者，应阻止其接受筛查，对于1次PSA升高的结果，应该敦促其重复检测，并且，对于(筛查得出的)前列腺癌诊断，不应条件反射性地直接进行治疗。
两部指南一致认为，对于一些即使不诊断或者不治疗也永远不会引起健康问题的癌症，目前的筛查策略导致其过度诊断和治疗。为了解决这一问题，USPSTF指南劝所有男性不要接受PSA筛查，相比之下，AUA指南推荐共同决策，将筛查限制于一定的年龄范围内，并且延长筛查间隔。
未来研究或正在进行的研究需要关注的领域
正在对策略进行评估，以补充PSA检测。任何可接受的前列腺癌筛查检测，必须通过减少假阳性结果的数量，使过度检出最小化，限制活检数量，并且能够更准确地识别出高级别(格里森评分≥7)的癌症。这些新方法包括PCA3(基于RNA的尿液检测)，前列腺健康指数，4K评分(血清检测)，以及多参数的磁共振成像技术。需要共同决策的新方法，这是因为在初级医疗诊所的工作流程内，深入讨论这一复杂的决定，并非总是可行的。旨在将过度治疗最小化的策略包括，对大多数低级别以及一些中等级别的癌症进行主动监测，对用于诊断的活检组织进行基因组分析，以癌症而不是整个前列腺为靶点的消融治疗(局部治疗)。
[JAMA2015，Vol314(8)：825-826]
作者：张福奎 译
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