患者是28岁的小伙子，昨晚睡前吃宵夜后出现胸闷，今晨10点出现中上腹痛，持续性，伴恶心，无呕吐，至急诊就诊。
查血脂：甘油三酯 29.86 mmol/L、胆固醇5.13 mmol/L、肝功能、心梗定量未见异常，未予治疗。回家后腹痛加重，下午2点左右呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，再次至急诊就诊，查血：WBC 20.41×109/L、NEU% 92%、HGB 167 g/L、血淀粉酶1331 U/L、中下腹CT平扫提示急性胰腺炎、轻度脂肪肝，给了抑酸护胃、止痛等处理，腹痛可缓解，收入院进一步诊治。入院时查体：腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，未扪及包块，墨菲征（-）、cullen征（-）、grey-turner征（-）。
追问病史发现患者2013、2015、2016、2017年四次急性胰腺炎发作住院治疗，在普内病区住院，每次都是对症治疗缓解就出院，血脂一直很高，出院后没有规律服用降脂药。没有高脂血症家族史，否认其他家族史。饮酒史6年，已经戒酒2年。
患者平时饮食也比较清淡，自从发作过一两次胰腺炎之后就戒酒了，也不吸烟，唯一的不良习惯就是吃宵夜，但是自诉平时很少吃油腻的。
身高165 cm，体重55 kg。BMI：20.2。
体型正常，和平时急性胰腺炎常见的肥胖患者完全不一样。
至此，我们得纳闷了，为啥患者不胖，也不饮酒，平时饮食清淡，不吃大鱼大肉等油腻食物，熬夜也只是偶尔，宵夜也非常清淡，检查CT也没发现胆结石，怎么就急性胰腺炎反复发作呢。
No.1
解剖特点
胆总管和胰腺管共同开口于十二指肠大乳头。oddis括约肌：胆总管和胰管末端及壶腹部周围包绕的环形括约肌，由胆总管括约肌、胰腺管括约肌、壶腹括约肌组成，能调节胆汁、胰液流动，并防止胆汁胰液之间互通、十二指肠内容物反流。正常情况下进餐后oddis括约肌开放，胆汁能顺利地进入十二指肠内。饮酒会导致oddis括约肌痉挛，暴饮暴食会刺激胰腺分泌胰液，如果大量饮酒又暴饮暴食、高脂饮食，oddis括约肌痉挛加上胰腺大量分泌胰液，就可能导致急性胰腺炎发作。
No.2
急性胰腺炎病因
①胆源性：是国内急性胰腺炎最常见的病因，包括胆道感染、梗阻、结构异常等，如胆囊结石反复发作，经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)并发症。
②十二指肠液反流：呕吐、肠系膜上动脉压迫综合征、感染等因素导致oddis括约肌松弛，十二指肠液反流。
③酗酒：能增强胰腺对胆碱能和促胰酶素的反应，增加胰液分泌。
④胰源性：胰腺的结石、虫卵、肿瘤导致胰管梗阻，胰管内压力增高，胰管破裂，胰液反流进入胰实质。
此外，还有一种不常见的自身免疫性胰腺炎。
No.3
机制
正常情况下胰腺腺泡内酶蛋白合成与细胞质处于隔绝状态，胰腺实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力差，胰液的分泌压大于胆汁分泌压，正常胰管有黏膜屏障作用可抵挡少量蛋白酶的消化作用。各种原因破坏胰腺的黏膜屏障后就可能急性胰腺炎发作，各种胰酶的不适时激活是始动因素。
No.4
并发症
No.5
治疗注意事项
急性胰腺炎常规的处理包括监护、禁食、补液、抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染、止痛、对症支持治疗等，但有一些需要注意的点。
①补液量应该＞3000 ml/d，因为急性胰腺炎，胰腺大量分泌胰液，大量液体渗出而丢失，所以需要加强补液。由于禁食，所以补液里面需要有足够的葡萄糖，同时记尿量、监测生命体征、监测血糖，根据实际情况调整具体补液量，有的患者可能白蛋白会从腹膜后炎症区和腹膜表面外渗，如果存在低蛋白血症的情况，可以考虑补充白蛋白；
②开放饮食时机，腹痛明显缓解，腹部压痛、反跳痛消失，而且生命体征平稳、炎症指标下降之后，考虑开放饮食，从少量饮水开始，逐渐半流，再过渡到正常饮食。
③生长抑素及类似物的使用存在争议，说明书没有将急性胰腺炎作为其适应证，而是作为胰腺术后预防胰腺炎使用，轻症的胰腺炎到底用不用生长抑素及类似物仍然存在争议，但是目前临床上大部分都是常规用生长抑素及类似物静脉泵入的。
④抗感染需要覆盖革兰阴性菌和厌氧菌，例如舒巴坦钠+奥硝唑。
⑤止痛不能用解痉药，比如山莨菪碱、阿托品、吗啡都不能用，因为会加剧oddis括约肌痉挛，止痛药可以用曲马多注射液、哌替啶注射液肌注。
⑥可以配合中药治疗，代表方剂为清胰汤，根据不同证型辩证选用。
⑦重症胰腺炎需要注意监测腹内压，防止腹腔压力过大发生腹腔间隔室综合征。
⑧动态监测CRP的重要性，CRP发病后72h后＞150 mg/L，提示胰腺组织坏死。
⑨血钙的重要性，血钙下降提示胰腺广泛脂肪坏死，＜1.75 mmol/L提示预后不良，血钙降低主要是因为急性胰腺炎导致脂肪酶被激活，分解脂肪，并与钙离子结合并形成皂化斑，造成钙的降低。
⑩入院时就应该约增强CT，医院的所有增强相关的检查都预约较慢，而患者在急诊往往只做了平扫的腹部CT，增强CT有利于评估胰腺坏死以及并发症的情况。增强CT不能代替B超，有的胆囊结石在CT不显影，所以肝胆脾胰彩超检查和增强CT都很重要。
后来完善了肝胆脾胰彩超，未发现胆囊结石和胆囊炎的征象，查了IgG4、自身免疫相关的指标均未见异常，也不考虑自身免疫性胰腺炎。因此考虑患者是脂源性胰腺炎，血脂高的原因可能是某种代谢酶缺陷，无法将甘油三酯分解所致，普通的控制饮食没有太大作用，而且患者每次发作急性胰腺炎在普内住院，没有仔细地去查病因，而且出院之后没有规范的降脂治疗，所以才会反复的发作。入院时已经给了非诺贝特口服，嘱咐患者长期吃降脂药，等血脂控制好了，再次发作的可能性大大减少。遗憾的是，增强CT还没约到呢，可能要快出院时候才能做到了！
作者：文哥
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