心肾综合征临床新认识

　在人群中，心、肾脏疾病均极常见且常同时存在，当二者共存时可显著增加疾病的复杂程度、医疗费用及患者的死亡率。此外，心脏疾病常与肾功能恶化密切相关，反之亦然，因此如何充分认识心肾综合征（CRS）显得十分重要。

　　定义与分类

　　长期以来，关于CRS的定义始终存有争议，亦缺乏清晰的分类标准。2008年威尼斯会议上，急性透析质量倡议组织（ADQI）评估小组结合肾脏病学、 重症医学、心脏外科与内科学及流行病学专家意见后发布共识指出，所谓CRS是指对于心脏和肾脏，其中某一器官的急慢性功能异常可能导致另一器官的急慢性功 能异常。

　　其中，CRS1型，即急性心肾综合征，是指急性心功能恶化导致肾功能异常；CRS2型，即慢性心肾综合征，是指慢性心功能异常导致肾功能异 常；CRS3型，即急性肾心综合征，是指急性肾功能恶化导致心功能异常；CRS4型，即慢性肾心综合征，是指慢性肾功能异常导致心脏疾病；CRS5型，即 继发性心肾综合征，是指全身系统性疾病导致心脏和肾脏功能同时异常。

　　慢性心脏病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）常同时存在，有时在临床上很难区分开二者发病的先后顺序，此时可将此类患者归为CRS2/4型。

　　流行病学

　　CRS1型较常见，在急性失代偿性心衰（ADHF）和急性冠脉综合征（ACS）患者中，急性肾损伤（AKI）的发生率分别约为24%～45%和9%～19%。

　　在有关CRS2型患者流行病学情况的研究中，有几项曾以患某一种疾病的人群为基础[如慢性心衰（CHF）]，调查了另一种疾病发生率（如肾功能异常）。例如在ARCSCH研究中，在随访9.3年后，34%CVD患者的肾功能下降[估计的肾小球滤过率（eGFR）下降幅度≥15 ml/（min·1.73m2）]，其中5.6%的患者出现新发肾脏病。

　　在各种类型CRS中，CRS4型最常见。尽管已有大量数据，但由于各个研究所纳入危险人群、临床转归的评估、所用死亡率（如全因死亡或CVD死亡）的 定义等不同，导致依然很难对CRS4型患者的流行病学情况进行总结。美国健康营养调查研究（NHANES Ⅱ）显示，当患者 eGFR≥90 ml/（min·1.73m2）、70～89 ml/（min·1.73m2）和 ＜70 ml/（min·1.73m2）时，其CVD 的发生率分别为4.5%、7.9%和12.9%。该结果及数项研究提示，CKD可加速CVD的发生风险。

　　对比剂所致急性肾损伤（CI-AKI）、药物诱导的肾病、心脏及非心脏大手术后AKI等是可导致CRS3型的常见原因。由于病因的复杂多样，CRS3 型的发生率和转归具有显著的病因和疾病特异性，总体发生率波动范围较大（约达1%～40%）。同样，由于致病因素过多，尚缺乏CRS5型的流行病和病理生 理机制研究。

　　由上可知，目前非常需要开展有关各亚型CRS的前瞻性流行病学研究，这不仅可更好地了解该病的总体疾病负担，更有助于确定该病的危险因素、预防方法和潜在治疗目标。

　　预防

　　导致CRS1型患者发病的主要原因包括ADHF和ACS，因此减轻或避免此两种心血管事件的发生是预防此型疾病的首要方法。对于新发HF患者，最重要 的预防方法包括控制血压、使用肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂和β肾上腺素能阻断剂（BB）、纠正冠状动脉疾病（CAD）危险因素、避免使用 非类固醇类抗炎药（NSAID）、噻唑烷二酮类及其他可导致水钠潴留的药物。对于ACS患者和可能发生心源性休克的患者，可尝试快速血运重建和使用正性肌 力药、血管升压药及主动脉内气囊反搏术维持血流动力学稳定。

　　由于高血压和低血压均可促进CRS2型的发生，因此预防此类疾病的一个重要理念是通过低钠饮食和使用利尿剂优化钠与细胞外液容量的管理。研究显示，需 要最小剂量襻利尿剂即可维持血流动力学稳定最为理想，相反，需要最大剂量襻利尿剂才可维持血流动力学稳定者的CRS发生率和死亡率最高。此外，避免使用碘 化造影剂、NSAID和其他肾毒性药物亦是重要预防措施。

　　对于可导致CRS3型的典型原因CI-AKI，除了足量扩容和避免脱水外，尚无其他方法获得充分证实具有效性；此外，对于心脏手术相关AKI的预防方法也尚无定论。

　　预防CRS4型的核心理念是减缓CKD进展。2004年，《循环》（Circulation）杂志发表的一项研究显示，与CKD进展的患者相比，白蛋 白尿减少者的CRS发生率较低；其中白蛋白尿减少＞50%者的HF发生风险降低27%。研究表明，对于血透患者，心肌肌钙蛋白水平缓慢升高提示其可能存在 亚临床心梗并可能预测其心血管事件风险增加。因此，对于CKD5期患者的预防应着重于抗缺血药物治疗和血运重建，此外，对于透析患者还应减少血流动力学波 动和优化容量状态。

　　预防CRS5型的核心理念是积极治疗糖尿病、淀粉样变性、脓毒症、横纹肌溶解和出血性休克等原发病。

　　治疗

　　急性心肾综合征 对于急性心功能异常患者，基础肾功能异常和治疗过程中的肾功能恶化均是提示患者生存率和合并症发生率的强不良预后指标。因此，保护急性心衰患者的肾脏是重要的病理生理目标，任何治疗方案均应不影响或有利于肾功能的改善（治疗见图1）。

图1 急性心衰的治疗流程

（SBP收缩压;ACEI血管紧张素转换酶抑制剂;ARB血管紧张素受体阻滞剂）

　　慢性心肾综合征 慢性心衰患者的治疗方法包括去除和治疗可导致心血管疾病和慢性心衰进展的基础病因或疾病。非药物治疗或自我管理是成功治疗慢性心衰的 一部分，其包括依从治疗、正确认识疾病症状、控制体重、改变生活方式（饮食和营养等）、戒烟和锻炼等。药物治疗则可减缓疾病进展，降低合并症发生率和死亡 率（治疗见图2）。

图2 慢性心衰的治疗流程

（LVEF左室射血指数;ICD心脏复律除颤器;CRT-D心脏再同步化治疗除颤器;CRT-P心脏再同步化治疗起搏器;LVAD左室辅助装置）

　　伴肾脏病的慢性心衰 此类患者常存在水钠潴留并需要强化利尿剂治疗。对于肌酐清除率＜30 ml/（min·1.73m2）的患者，常规噻嗪利尿剂效 果不好因而倾向于选用襻利尿剂。但由于增加襻利尿剂剂量会使患者的转归较差，因此可同时联用上皮钠通道阻滞剂、醛固酮拮抗剂或美托拉宗。若慢性心衰患者对 利尿剂抵抗，则可考虑进行超滤治疗。

　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）常可使肾功能一过性或可逆性降低，亦可导致钾潴留，因此CKD患者应注意限制饮 食中的钾和钠摄入。目前尚未确定血清肌酐水平为多少时禁止使用ACEI或ARB，但欧洲心脏病学会（ESC）推荐当血清肌酐≥250 μmol/L时，须 在专科医师监督指导下进行治疗。尽管ACEI和ARB联用在一般人群中效果更佳，但最近有研究显示，与ACEI单药相比，二者联用并不降低高危人群肾功能 恶化率。

　　CKD患者的心衰 纠正贫血（Hb＞10 g/dl）可减轻CKD患者的左室肥大。应尽量减少透析间期的体重增加以预防容量负荷和心力衰竭；限制钠盐 摄入和使用低钠透析液可减少透析间期体重增加预防高血压、减少超滤量、减少对心脑的反复缺血性损伤。其他的治疗措施还包括控制钙磷和甲状旁腺激素水平以降 低血管钙化及充分透析等。