第十三届江西省心血管病高峰论坛：2022中国射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗共识介绍

2022年12月3日，第十三届江西省心血管病高峰论坛顺利举行。本次论坛，来自复旦大学附属中山医院的周京敏教授以《2022中国射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗共识介绍》为题，为大家做精彩讲述。梅斯医学将重点加以整理，分享给各位同道。

背景介绍

心力衰竭是心脏结构和/或功能改变，使心脏收缩和/或舒张功能障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。

分为三类：即射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。

其中HFpEF是一组高度异质性的以左心室舒张功能受损为主的疾病，有不同于HFrEF的发病机制和治疗方案。

流行病学

HFpEF占全部心衰患者的比例接近50%；HFpEF患者病亡率和HFrEF相当，全因再入院率和HFrEF相当。

HFpEF发病机制尚不清楚，系统性炎症、利钠肽（natriuretic peptide,NPs）不足，神经内分泌激活是HFpEF目前公认的主要的发病机制。

指南的目标人群：本指南适用于18岁以上、临床上疑似或确诊的射血分数保留的心力衰竭患者。不适用于其他类型的心力衰竭患者。

指南的使用人群：各等级医院从事与心力衰竭相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及相关教学、科研工作人员。

证据体的证据质量分级和推荐说明

临床问题与推荐意见——诊断相关临床问题

【陈述1】：患者当前或既往有心衰症状是HFpEF诊断的必要条件，非充分条件，HFpEF和HFrEF临床表现相似。

病史：推荐关注下列情况：老年、女性、心血管疾病（高血压、冠心病、房颤）；代谢性疾病（肥胖、糖尿病）、慢性肾脏病（CKD）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、贫血，这些合并症在HFrEF患者中也常见。

症状：当前或既往至少有一种心衰症状。推荐首先关注呼吸困难（包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）和乏力以及劳力性胸痛。

体征：可能有或没有相应体征。推荐关注双侧踝关节水肿、肺部啰音、心脏听诊第三音。

推荐强度：专家意见和经验形成的推荐（GPS)

【陈述2】：在“陈述1”相关病史、症状和体征的基础上，疑似HFpEF患者血清利钠肽水平（BNP或NT-proBNP）可能有助于HFpEF诊断。

HFpEF的诊断阈值为：NT-proBNP＞450pg/mL。

HFpEF的排除阈值为：窦性心律BNP＜35pg/mL或NT-proBNP＜125pg/mL；房颤患者：BNP＜105pg/mL或NT-proBNP＜365pg/mL。

但上述阈值的敏感性和特异性均有限，必须综合其他临床特征解读。

推荐强度：条件证据质量：C

【陈述3】：HFpEF的初始检查包括心电图、X线胸片、经胸超声心动图。

心电图和X线胸片是HFpEF患者的常规检查，但结果不具特异性；

所有临床怀疑HFF的患者均需要完善常规经胸超声心动图检查，超声心动图可用于心衰的类型划分(HFrEF、HFmrEF,HFpEF，以及HFimpEF)。

推荐强度：专家意见和经验形成的推荐(GPS)

【陈述4】：对临床高度疑似，但常规经胸超声心动图和利钠肽检测未能确诊HFpEF的患者，建议进一步行超声心动图负荷试验，仍不能确诊者，有条件可行有创血流动力学检查。

超声心动图负荷试验：运动过程中超声心动图测得E/e'≥15可诊断HfpEF。

有创血流动力学检查，静息状态下PCWP≥15mmHg或LVEDP≥16mmHg,或负荷状态下PCWP≥25mmHg可明确诊断HFpEF。

推荐强度：专家意见和经验形成的推荐(GPS)

【陈述5】：HFpEF诊断流程图。

推荐强度：专家意见和经验形成的推荐(GPS)

HFpEF诊断流程

金标准诊断：符合以下情况之一：①负荷超声心动图测定E/e'≥15；②静息状态下右心导管检查、PCWP≥15mmHg或LVEDP≥16mmHg；③负荷右心导管检查、峰值运动时PCWP≥25mmHg。

诊断方法：临床心衰症状/体征疑似HFpEF同时满足以下2个条件：①LVEF≥50%；②利钠肽水平升高（窦性心律：BNP>35pg/mL或NT-proBNP>125pg/mL；房颤心律：BNP>105pg/mL或NT-proBNP>375pg/mL)；或超声心动图测定E/e'≥15。

【陈述6】：HFpEF病因治疗与合并症管理的干预措施的治疗目标是改善症状、延缓心衰的进展、改善预后。

可以在HFpEF分型的基础上，进行针对治疗。

推荐强度：专家意见和经验形成的推荐(GPS)

【陈述7】：对于存在液体潴留的充血性HFpEF患者，推荐使用利尿剂以减轻患者的症状和体征。

利尿剂的药物选择方面，袢利尿剂是首选，但噻嗪类利尿剂可能对控制高血压更为有用。

推荐强度：条件 证据质量：D

【陈述8】：HFpEF患者，推荐常规治疗的基础上给予SGLT2抑制剂（恩格列净或达格列净，10mg/d),可降低心衰住院和/或心血管死亡复合结局风险。

推荐强度：强 证据质量：A

【陈述9】：有症状HFpEF患者，建议使用沙库巴曲缬沙坦，尤其是对LVEF较低的HFpEF患者、以降低心衰住院风险。

推荐强度：强 证据质量：B

【陈述10】：有症状HFpEF患者，使用醛固酮受体拮抗剂以降低症状性HFpEF患者心衰住院风险。在启动治疗和随访时密切监测血钾、肾功能和利尿剂剂量以降低高钾血症和肾功能恶化风险。

推荐强度：条件 证据质量：C

【陈述11】：有症状HFpEF患者，合并高血压的患者中可考虑使用ARNI/ACEI/ARB以减少心衰住院风险。

推荐强度：条件 证据质量：C

【陈述12】：β受体阻滞剂不推荐用于单纯HFpEF患者，但对于一些特殊的患者，如HFpEF合并房颤心室率控制不佳、HFpEF合并心肌梗死或有症状的冠心病患者，可参考相应指南使用β受体阻滞剂治疗。

推荐强度：条件 证据质量：D

【陈述13】：不推荐在HFpEF患者中常规使用伊伐布雷定、外源性硝酸盐、磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶(soluble guanylate cyclase，sGC)刺激剂。

推荐强度：专家意见和经验形成的推荐(GPS)

【陈述14】：推荐符合如下标准的HFpEF患者进行运动康复治疗，以改善运动耐量和生活质量：年龄≥60岁，窦性心律+至少一种心血管危险因素（超重、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟)+无明显冠状动脉、瓣膜或肺部疾病。

推荐强度：强 证据质量：B