Clin J Am Soc Nephrol：糖尿病患者，谁是ACEI/ARB的降压好帮手？
2018-06-21 吴星 环球医学
糖尿病肾病（DKD）是发病和死亡的重要原因，也是美国和全世界慢性肾病（CKD）和终末期肾病（ESKD）的主要原因。然而，在糖尿病患者中，将降压药物添加到血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）中，对显著的肾脏事件风险的有效性比较仍是未知。
糖尿病肾病（DKD）是发病和死亡的重要原因，也是美国和全世界慢性肾病（CKD）和终末期肾病（ESKD）的主要原因。然而，在糖尿病患者中，将降压药物添加到血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）中，对显著的肾脏事件风险的有效性比较仍是未知。
2018年5月，发表在《Clin J Am Soc Nephrol》的一项由美国研究者进行的有效性比较研究，考察了糖尿病患者中，在血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂中添加降压药物的有效性。
研究者使用一项由21897名糖尿病患者组成的观察性多中心队列，比较了将β-受体阻滞剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂、袢利尿剂或噻嗪类利尿剂添加到ACEI或ARB中的有效性。研究者使用倾向得分加权的Cox成比例风险模型，检测了显著肾脏事件、心血管事件和死亡的风险。复合显著肾脏事件终点的定义为eGFR降低≥30%至eGFR＜60ml/min/1.73m2的首次发生、初次透析或肾移植。复合心血管事件终点定义为首次发生因急性心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中或充血性心衰导致的入院；冠状动脉旁路移植术；或经皮冠状动脉介入治疗，仅在基线无心血管疾病的患者中检查。
在最多5年期间，发生了4707例显著肾脏事件、1498例死亡和818例心血管事件。与噻嗪类利尿剂相比，β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和袢利尿剂发生显著肾脏事件的风险比分别为0.81、0.67和1.19。
与噻嗪类利尿剂相比，β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和袢利尿剂发生死亡的风险比分别为1.19、0.73和1.67。
与噻嗪类利尿剂相比，β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和袢利尿剂发生心血管事件的风险比分别为1.65、1.05和1.55。
作者认为，与噻嗪类利尿剂相比，钙通道阻滞剂与显著肾脏事件风险较低和心血管事件风险相似相关。
在本研究中，β-受体阻滞剂似乎比噻嗪类利尿剂更具有肾脏保护作用，但它们与更高的心血管疾病风险相关。研究者不知道哪些临床试验比较过ACE抑制剂/ARBs联合β-受体阻滞剂vs ACE抑制剂/ARBs联合噻嗪类利尿剂。然而，由于担心β-受体阻滞剂可能与较高的心血管事件率相关（正如研究者所观察到的那样），在无强适应症时，通常不建议β-受体阻滞剂用于高血压初始单药治疗。此外，许多β-受体阻滞剂具有不良代谢作用，包括增加甘油三酯、降低HDL胆固醇和增加胰岛素抵抗，而且它们可能掩盖低血糖的症状。β-受体阻滞剂也降低肾素分泌，因此，它们无法在生理学上与ACE抑制剂和ARBs互补。
原始出处：
Schroeder EB, Chonchol M, Shetterly SM, et.al. Add-On Antihypertensive Medications to Angiotensin-Aldosterone System Blockers in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 May 7;13(5):727-734. doi: 10.2215/CJN.09510817. Epub 2018 Mar 23.
作者：吴星
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