OCC-WCC 2024 | 周达新教授：不可忽视的真相--TAVR卒中的危害及挑战

6月28日，第十八届东方心脏病学会议（OCC2024）和世界心脏病学大会（WCC2024）在上海国际会议中心隆重开幕。OCC-WCC 2024 在延续东方会鲜明特色的基础上，将以更丰富多彩的形式，全面展现国内外心血管病学领域的新技术、新理念和新进展。

在本届大会上，来自复旦大学附属中山医院周达新教授对“不可忽视的真相--TAVR卒中的危害及挑战”进行了精彩讲解，梅斯医学梳理重点内容，以分享各位同道。

历经20年发展，TAVR手术适应证不断扩大

历经超过20年的快速发展与技术创新，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为主动脉瓣疾病治疗领域的革命性突破，成功挽救并显著改善了全球数百万患者的生活质量。这一微创手术技术，通过血管途径植入人工瓣膜，避免了传统开胸手术的高风险与复杂性，尤其为那些因年龄大、手术风险高或其他并发症而不宜接受外科手术的患者带来了福音。

近年来，随着临床研究的深入和医疗技术的不断进步，TAVR的适应症边界得到了显著拓展。以往，TAVR主要适用于高风险及手术禁忌的主动脉瓣狭窄（AS）患者。然而，诸如一些关键性研究的积极成果，不仅证实了TAVR在低手术风险患者中的非劣效性，甚至在某些指标上展现出优于传统外科手术的优势，包括更低的并发症发生率和更快的恢复速度。TAVR开始被考虑用于更年轻、生理年龄较低的患者群体。这一变化反映出医疗界对于TAVR安全性和有效性的高度信任，以及追求更广泛患者福祉的决心。

TAVR手术卒中经常被漏诊和漏报，卒中真实发生率可能在20%以上

随着医疗技术进步，TAVR术后死亡率及并发症发生率呈下降趋势，但脑卒中发生率却无明显改善。TAVIR手术卒中经常被漏诊和漏报，由神经科医生进行常规出院检查，显示了高达27%的临床卒中发生率。

1）TAVR术后早期卒中主要由手术过程中的栓塞碎片引起

大多数TAVR术后急性缺血性脑血管事件(CVT)与栓塞碎片有关，由于钙化主动脉瓣和主动脉壁的构成，使用刚性和大的输送导管、球囊瓣腹成形术或支架瓣膜在定位或瓣膜释放过程中的相互作用将不可避免地产生栓塞物质，从而造成脑损伤。研究显示，100%接受TAVR的患者存在栓塞碎片，碎片主要来自于：动脉壁（98%），急性血栓（96%），瓣膜组织（71%），钙化沉积物（55%）和异物（43%）等。100%患者在TAVR期间脑部均出现高强度信号HITS，其中，TAVR瓣膜植入和定位期间HITS信号最多。

2）碎片大小与脑损伤症状有关

较大碎片导致明显卒中，小碎片则二个价格引起无症状脑梗。据研究显示，大多数约80%捕获碎片尺寸介于150~499μm，大于1000μm的大碎片占近5%。大于1000μm的较大碎片可能导致临床上明显卒中，研究显示，TAVR术后卒中患者均存在大于1000μm碎片。较小碎片通常导致无症状脑梗。

3）无症状脑梗症状隐匿难以察觉，容易被忽视

临床卒中只是冰山一角，无症状脑梗（SBI）是冰山的隐藏部分，SBI通常难以察觉，需要采取MRI才能检查到。与其他心脏手术相比，TAVR中无症状脑梗发生率更高，TAVR术后SBI发生率高达100%，需引起关注。心脏手术中TAVR患者SBI发生率最高，数量较多。

TAVR卒中危害极大：死亡率高，致残性强，生活质量下降，影响家庭，经济负担大

一项对29043例患者TAVR后卒中的荟萃分析显示，TAVR术后30天卒中患者死亡率增加4~5倍。卒中残疾状况与卒中的严重程度有关，高达53.7%患者因TAVR手术卒中致残，小卒中长期结局不佳，与3年内的认知障碍、抑郁和身体损伤相关。

卒中家庭照顾者焦虑和抑郁的发生率较高，67%存在不同程度的照顾负担。研究显示，36.26%主要家庭照顾者存在焦虑，23.44%患有抑郁症，此外发现照顾者的焦虑和抑郁与中重度脑卒中患者6个月死亡风险增加相关。另外研究显示，卒中幸存者的照顾者中，共有67.1%的照顾者经历了不同程度的照顾负担。

TAVR相关卒中使用住院费用增加32%，1年累积医疗花费增加70%，致残性卒中费用进一步增加。具体而言，住院费用增加32%，住院时间增加4.2天，住院死亡率增加3倍。在长期费用方面，30天内再入院率增加31%，1年内累积医疗费用增加70%，缺血性卒中终身生活成本为140048美元，包括住院治疗，康复和后续护理。另外，致残性卒中使经济负担进一步加重。

SBI危害不容小觑：卒中风险增加2倍，合并SBI的卒中患者预后更差，导致认知功能显著降低，增加痴呆风险等

荟萃分析显示，SBI患者未来卒中风险显著增加2.08倍。TAVR术后出院时，伴SBI患者MMSE和MoCA评分显著降低，随访2个月时，伴SBI患者的MMSE较基线显著下降。

新型机器人辅助TCD监测有助于早期识别TAVR术中脑栓塞负荷

一项研究纳入2021年10月至2022年5月期间连续接受31名TAVR手术患者，使用配备人工智能的新型机器人经颅多普勒（TCD）系统在TAVR期间进行实时连续术中神经监测，以确定该工具检测脑栓塞的安全性和潜在有效性。结果显示，脑保护装置组HITS显著低于未有脑保护装置组。

最新国际，国内指南一致推荐采用脑保护装置预防TAVR相关卒中

综上，随着TAVR技术的不断成熟和研究的深入，这项曾经专为手术高风险或禁忌的主动脉瓣狭窄患者设计的治疗方式，如今已成功拓宽其适应症范围，覆盖至低风险乃至相对低龄的患者群体。这一转变标志着心脏瓣膜病治疗领域的一大进步，使得更多患者得以受益于这种创伤小、恢复快的治疗手段。而在TAVR手术扩大适应症范围、提升手术安全性的同时，也面临着降低脑卒中风险这一新挑战。未来的研究和技术创新应着重于优化手术技巧以减少栓塞事件、开发更有效的脑保护策略，以及加强对SBI的诊断与管理，以进一步提升患者的整体治疗效果和生活质量。