这种糖尿病并发症易被忽略，早期使用二甲双胍、他汀、阿司匹林或有益

从既往情况来看，感染是导致糖尿病患者死亡的重要原因之一，但感染又是未被充分研究和明确的糖尿病并发症，这可能与糖尿病患者比一般人群更容易感染，且感染过程更为复杂有关。临床医务者充分了解糖尿病与感染之间的关系，治疗原则和预防策略，有助于及时预防和处理糖尿病患者感染问题，改善患者临床预后。

近期，Diabetologia发表一项糖尿病与感染的综述，介绍了糖尿病与感染的双向关系，糖尿病患者常见的感染（如流感、皮肤和尿路感染、足部感染等），以及对应的预防和治疗策略，以期为临床干预糖尿病感染提供洞见。

截图来源：Diabetologia

感染和糖尿病之间的“双向交互”

某些情况下感染可能会影响葡萄糖稳态，进而影响胰岛素分泌和胰岛素抵抗，从而增加糖尿病发病风险。此外，感染也会诱发糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗综合征，因此，寻找潜在的感染因素是急性高血糖并发症临床管理的重要部分。

▲感染引起血糖恶化的机制（图片来源：参考文献[1]）

既往多数研究均认为，糖尿病与感染风险独立相关，相比于一般人群，糖尿病患者感染相关住院风险增加2~4倍。若按感染的部位划分，肾脏感染、骨髓炎和足部感染风险最高，而且肺炎、流感、结核病等感染风险也有所增加。若考虑到不同类型糖尿病感染率，则1型糖尿病感染风险高于2型糖尿病。

4大与糖尿病相关的感染

呼吸道感染

1） 社区获得性肺炎：2型糖尿病患者患有社区获得性肺炎的风险高出1.3~2.6倍，且与血糖水平相关。除肺炎链球菌外，金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性菌（如肺炎克雷伯菌）是导致糖尿病患者下呼吸感染的常见病原体。

2） 流感：流感每年可造成全球约50万人死亡。糖尿病使严重疾病[需要机械通气，进入重症监护室（ICU）或15~50岁住院人群死亡]的死亡风险增加了4倍。流感和细菌性肺炎还会增加急性冠状动脉发生风险，临床医务者应考虑在感染发生时使用初级或二级心血管保护药物，如阿司匹林和他汀类药物。其他的降糖药物，如二甲双胍，也可能具有降低肺炎和死亡风险的作用，但有待大型临床随机对照试验（RCT）的进一步验证。

3） 结核病：糖尿病患者患有活动性结核的可能性是一般人群的2~3倍。糖尿病患者更可能出现肺外或不常见结核表现（如肺下叶受累），尤其是持续性高血糖症患者。糖尿病患者在治疗结核期间，治疗失败、复发和死亡的风险也更高。类似地，结核病也会加重高血糖症，因此有糖尿病史的患者可能需要强化降糖治疗，直到活动性感染问题得到解决。

泌尿系统感染

糖尿病患者尿路感染风险更高，从无症状性菌尿到肾及肾周围脓肿，或是严重危及生命的气肿性膀胱炎和肾盂肾炎，几乎涵盖各种情况。

皮肤和软组织感染

皮肤感染，包括皮肤真菌感染、念珠菌间擦疹、细菌性蜂窝织炎和皮肤脓肿等情况在糖尿病患者中很常见。蜂窝织炎或皮肤脓肿可能是全身型菌血症的表现，因此糖尿病患者因败血症死亡的风险会更高，特别是老年糖尿病患者。

糖尿病足感染

感染可使50%的糖尿病相关足部溃疡变得更为复杂，且感染的风险随着复发性或慢性溃疡的增加而增加。糖尿病足感染的诊断主要依据是存在基本炎症体征，即使在外周感觉神经病变和外周动脉疾病患者中，类似的体征表现可能并不明显。

预防和治疗糖尿病感染

预防措施

通过公共卫生管理，如改善个人卫生、避免到拥挤的环境和佩戴口罩，可以减少部分感染传播，但公众对于这些预防措施的认识和依从性仍有待提高。尚无证据表明，强化降糖治疗或减肥有助于降低糖尿病患者的感染率。一些常见感染可接种疫苗预防，虽然不同国家的疫苗接种剂量有差异，但国际指南还是建议糖尿病成人患者接受常规疫苗接种。

▲文章推荐的糖尿病患者疫苗接种时间表（图片来源：参考文献[1]）

糖尿病是否会影响疫苗免疫反应，目前的证据尚不明确。接种季节性流感疫苗或可有效降低感染的可能性，且有助于避免并发症发生。一项在丹麦开展的大型成人糖尿病观察队列研究显示，接种流感疫苗与全因死亡率和心血管死亡率分别下降15%和16%相关。另外一项在加拿大开展的基于人群的研究结果显示，接种流感疫苗可使糖尿病和非糖尿病患者中风风险分别下降31%和17%，这意味着接种疫苗对糖尿病患者预防中风有一定协助作用。

治疗策略

糖尿病常见感染治疗原则与一般人群基本相一致。临床实践指南通常不建议糖尿病患者使用不同抗菌治疗方案，或是设定较低的抗菌治疗启动阈值（也偶有例外）。糖尿病患者感染流感病毒后，病毒脱落时间可能会延长，这可能会影响抗病毒治疗时机。

无论是否患有糖尿病，药物敏感和耐药结核病的治疗方案都是相同的，但是考虑到糖尿病患者治疗失败、复发和出现耐药的风险更高，因此通常建议将糖尿病患者治疗期从6个月延长至9个月，特别是在未开始干预尚在观察期时。此外，还需密切关注糖尿病患者用药情况和降低药敏试验的阈值。

对于糖尿病足感染的治疗，离不开临床医生对糖尿病足专业化管理和跨学科团队的共同努力。临床医生应仔细评估感染的严重程度和是否存在并发症，这对于选择抗菌方案、治疗时长、是否住院治疗、是否血管干预等具有重要意义。糖尿病足的伤口管理方面也有了长足的进步，如高压氧治疗、局部氧疗和负压伤口治疗等，但相关研究证据还比较薄弱。

临床医生应密切关注患者是否出现感染加重和其他并发症，因为糖尿病足患者可能携带更多的耐药病原体，感染情况也更严重。为了最大限度的降低抗生素耐药性问题，临床医生审慎的遵循抗生素用药原则，如对于未发生感染的糖尿病足患者不建议开展抗菌治疗，因为预防性抗菌治疗并不会改善患者临床结局。

小结

总之，该综述阐述了为何感染仍然是造成糖尿病患者发病和死亡的重要原因，而我们对糖尿病和感染之间的关系认知还存在有差距，尽管糖尿病的其他并发症在某些地区已经得到了很好的控制，但感染的流行病学数据仍较为缺乏，多数研究并未区分1型糖尿病和2型糖尿病。因此，我们也尚不明确不同类型糖尿病之间的感染是否存在差异，以及这对于预防感染发生和抗菌治疗是否具有临床意义。未来，或应将新型降糖药对感染风险的影响纳入相关临床随机对照试验的研究终点，以更好的了解糖尿病与感染的关系，提高患者临床结局。

参考资料

[1] Holt RIG, Cockram CS, Ma RCW, et al. Diabetes and infection: review of the epidemiology, mechanisms and principles of treatment. Diabetologia. 2024 Feb 20. doi: 10.1007/s00125-024-06102-x. Epub ahead of print. PMID: 38374451.