病例分享：明明典型浸润性癌影像表现病理结果却是原位癌，原位癌也可表现为混合密度？

前言：从影像直接判断病理临床上是真的做不到呀！肺癌病理分类的描述中说原位癌在CT上的表现是：5-30毫米的纯磨玻璃结节，密度均匀，CT值 在-600以下，极少有空泡、毛刺、胸膜牵拉和分叶，可以有血管穿过，但无血管弯曲。而且指南10毫米以上的纯磨玻璃结节，诊断原位癌要慎重，因为肺原位癌一般小于10毫米。

但影像毕竟是影像，确诊仍得病理依据。近期就碰到一例术前影像判断明显是非常典型的浸润性腺癌表现的，最后病理却报的是原位癌！

病史信息：

结友是在3个月前在某社区卫生服务中心常规体检时查出肺结节的，当时我去坐门诊时，她来看，我告诉她左上这个病灶基本上就是肺癌，而且考虑浸润性了，但由于首次发现，为了排除极少情况下的炎症恢复期，建议口服抗炎治疗10-12天后再间隔3个月左右复查，如果没有好转就安排手术。这次复查了没有任何吸收好转，当然进展也不明显的。所以办理住院手续拟手术治疗。

影像展示与分析：

非薄层扫描：

左上叶胸膜下混合密度结节，似有轻微胸膜处异常，也有微小血管进入的样子。

见到血管弯征、胸膜牵拉、混合密度，表面不平，灶内紊乱，整体轮廓与边界较清。

薄层影像：

病灶出现，密度不均，轮廓欠清。

有高密度成分，边上密度较淡的磨玻璃，邻近胸膜似有增厚，看些层像炎性些。

胸膜处有牵拉的感觉，实性成分密度较高，磨玻璃成分密度相对较淡，表面分叶较深。似慢性炎些。

实性成分密度高，磨玻璃部分密度淡，有胸膜牵拉。

上图磨玻璃成分的边界与轮廓又较为清楚，这种轮廓则又像恶性些了。

上图层面像恶性些，有细毛刺，轮廓清楚，胸膜牵拉，天蓝色箭头处示月牙铲征。

整体轮廓较清，灶内密度稍不均，胸膜侧有偏高密度成分。

边缘区磨玻璃密度较淡。

下叶另有次病灶是淡磨玻璃密度伴血管贴边走行的，考虑肿瘤范畴。

靶重建图像：

靶重建后更符合恶性特征：混合密度、分叶明显、边缘毛刺、血管进入、灶内小空泡征、实性成分明显。

胸膜牵拉明显，毛刺明显，表面不平分叶，灶内密度杂乱。

实性成分里面有细支气管扩张，胸膜牵拉明显，血管多支走向病灶。只是磨玻璃成分似乎稍淡了点。

毛刺征，混合密度。

混合密度，灶内杂乱，边缘毛刺，表面分叶。

分叶明显，似蝴蝶征，实性部分有一定收缩力，整体轮廓较清。

毛刺分叶、混合密度，瘤肺边界较为清楚。

血管征以及胸膜牵拉，灶内显得杂乱。

整体轮廓与边界清，灶内密度杂乱，表面分叶。

临床考虑：

左上叶混合密度病灶，有诸多恶性影像特征，随访并口服抗炎治疗无任何吸收好转。考虑恶性，且以浸润性癌可能性大，位置靠边，能楔形切除以取得病理结果。由于实性成分明显，毛刺、血管进入与穿行、分叶、细支气管扩张、整体轮廓与边缘等特征都符合典型恶性且不像原位癌或微浸润性腺癌，有较大风险。建议其尽早手术治疗。

最后结果：

基于病灶仍有磨玻璃成分，加上位置在边上，经过与患方充分沟通后决定，若术中病理报含贴壁亚型的，则不进一步切肺叶。当然主要是考虑一是位置，二是多发，三是磨玻璃成分。

上叶病灶表面观，胸膜皱缩。

上叶病灶剖面观，见切面灰白，质硬。肉眼看像浸润性癌些。

下叶次病灶切面灰白，质较硬。

术中快速切片报：两者均是腺癌，以贴壁生长为主。

常规石蜡病理示原位腺癌，左上小灶上皮呈实性巢团，要待免疫组化明确结果。

免疫组化出来仍是两者均是原位腺癌。

感悟：

所以呀，不要盯着术后病理是不是原位癌来判定是否需要手术，而是要按照我一直强调的：以风险高低来评估手术指征。就如此例，虽然最后报的是原位癌，但术前影像上混合密度、血管进入与血管弯、胸膜牵拉、分叶征等均十分明显，再怎么分析也是浸润性腺癌的表现，从风险角度显然必是得手术的。无关最后它是原位癌的诊断。之前也碰到过原位癌影像表现不像原位癌的例子，随便举几个：

左上叶混合密度结节，有明显血管进入与穿行，密度杂乱，表面不平，胸膜有牵拉，病理：原位腺癌。

左下叶实性结节，边缘较光滑，邻近胸膜没有牵拉。病理：原位癌。

左上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，密度不纯，有明显血管走向病灶并血管截断，灶内有点状高密度。病理：原位腺癌。

原位腺癌不是癌，但一是原位癌的诊断不能是活检标本，甚至不能是快速切冰冻来报告；二是影像表现仍是多样化的，可以表现为像浸润性腺癌，也可表现得像良性实性结节或慢性炎之类的。所以，我总在强调：按风险大小来决定手术与否，而不要在意最后的病理结果！