J Emerg Med: 见多了心梗，这一次广泛导联ST段抬高，诊断竟然是……
2018-03-21 YangYang, DieHu, Daoquan Peng 急诊医学资讯
ST段抬高不一定就是心梗。
ST段抬高不一定就是心梗。
病例1
40岁男性，送至当地医院时格拉斯哥昏迷指数（GCS）7分，予气管插管机械通气后GCS升至12分，遂转至我院急诊科，查体示脉速，血压104/70 mmHg，血氧饱和度 97%，SIMV FiO2 40%，无胸痛主诉，ECG（图1）示窦性心动过速，大多数胸导联及肢体导联ST段抬高（avR、V1导联除外），肌钙蛋白T0.136 ng/ml（正常<0.1），CK-MB74 U/ml（正常<20），NT-proBNP 1825 pg/ml（正常<900）。
图1
病例2
51岁男性，送至当地医院时GCS10分，予吸氧后GCS升至15分，随即转来我院急诊科。ECG（图2）示I，II，III，aVF，V3-V6 ST段抬高；肌钙蛋白T0.11 ng/ml；CK-MB25 U/ml；NT-proBNP985 pg/ml。
图2
这两例患者诊断实则为硫化氢气体中毒
知 识
在有毒气体中毒的发生中，硫化氢中毒仅次于一氧化碳中毒，主要发生在工作场所，通常是在无防护措施的情况下去解救他人而发生的。
硫化氢可抑制线粒体细胞色素C氧化酶，从而造成呼吸麻痹及缺氧相关改变。心肌组织对氧的需求较高，对缺氧尤其敏感。硫化氢中毒后循环系统损害可表现为心绞痛发作、心肌梗死、心律失常、心力衰竭。硫化氢中毒可迅速降低心肌收缩力及心输出量，数分钟之内便可导致心脏骤停。硫化氢中毒时心电图表现可与急性心肌梗死类似。上述两例硫化氢中毒患者化验结果表现类似，但第一例ST段抬高的导联更多，结果引起死亡，第二例经抢救后存活。
现场急救
硫化氢中毒患者是否生存主要取决于现场营救和院前处理。中毒者应迅速脱离中毒环境，将患者转移至空气新鲜处，卧床休息，通畅气道，吸氧，促进毒气经呼吸道排出。严重中毒者常有呼吸停止，应坚持做人工呼吸，不可轻易放弃，必要时给予呼吸兴奋剂。及时进行气管插管，气管切开，有条件者给予机械通气。可用5%NaHCO3溶液喷雾治疗上呼吸道刺激症状，用生理盐水冲洗眼部。抢救过程中医护人员应十分注意自身安全，必要时配防毒面具，以保障抢救的顺利进行。
进一步处理
呼吸：进一步维持呼吸及供氧，有条件者应尽早给予加压供氧及高压氧治疗。
解毒：10%亚甲蓝20-40 ml iv，或10%硫代硫酸钠20-40 ml iv，以促进硫化血红蛋白解离。
神经：促进脑细胞代谢，保护脑细胞，亚低温治疗。
眼部：保护眼部，每日滴入可的松和抗生素眼药水，直至眼部症状消除。
其他：及时处理各种并发症，合并症，如控制感染、抢救脑水肿，肺水肿，休克等。
原始出处：
[1]Yang Y, Hu D, Peng D. Diffuse ST-Segment Elevation After Hydrogen Sulfide Intoxication. J Emerg Med. 2018 Feb；54(2)：241-243
[2]朱华栋，田英平. 《协和急诊医学》.[M] 于学忠主编
[3]TL Guidotti.Hydrogen sulfide intoxication. Handb Clin Neurol. 2015；131：111-33.
[4]SH Wu ， KF Chen ， YL Chan. Severe hydrogen sulfide intoxication treated with therapeutic hypothermia. Am J Emerg Med. 2015 Sep；33(9)：1327.e1-2.
4>Lindenmann J, Matzi V, Anegg U, et al. Hyperbaric oxygen in the treatment of hydrogen sulphide intoxication. Acta Anaesthesiol Scand. 2010 Jul；54(6)：784-5
作者：YangYang, DieHu, Daoquan Peng
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