专家讲堂 | 邵晓秋教授:老年人群发作和癫痫

2022-01-09 “神经时讯”公众号 “神经时讯”公众号

癫痫是老年人(>65岁)中第三大最常见的神经系统疾病,仅次于卒中与痴呆,而这些疾病本身也会增加癫痫发作的风险。

癫痫是老年人(>65岁)中第三大最常见的神经系统疾病,仅次于卒中与痴呆,而这些疾病本身也会增加癫痫发作的风险。随着人口结构的变化,全世界罹患癫痫的老年人数量将大幅增加,在高收入国家,65岁以上人群的癫痫发病率已经超过年轻人(<18岁)。而未来老年人的癫痫患病率也将上升。

可能导致老年人群急性症状性发作的病因包括:

1. 代谢和离子紊乱:如高血糖、低钠(例如一些抗高血压药、利尿剂和抗抑郁药可能导致低钠,钠浓度低于125 mmol/L会增加癫痫发作的风险)、低钾、低钙血症等;

2. 过量饮酒、药物滥用等;

3. 颅脑外伤、卒中、颅脑肿瘤、颅内感染或免疫等可能导致急性症状性发作,也可能形成癫痫。

脑血管病与老年人群癫痫

多项大宗研究的数据显示:

脑血管疾病是老年人癫痫发作和癫痫最常见的原因,占1/3以上,在明确病因的病例中可达50%。

一项以美国退伍军人为基础的研究显示了癫痫与卒中、痴呆、脑肿瘤、创伤性脑损伤的密切关系。

卒中后一年的癫痫发作风险增加了23倍。

社区动脉粥样硬化风险研究显示,与晚发性癫痫相关的因素包括高血压、糖尿病、载脂蛋白Eε4基因型、卒中和痴呆。

他汀类药物、高胆固醇血症和年龄>85岁均与较低的癫痫发生率独立相关。

卒中位于皮层、范围大、多发、出血性、存在急性症状性发作与卒中后癫痫的发生密切相关。

老年癫痫患者中有许多血管危险因素,但这些患者之前没有卒中经历,另外有大量的无临床卒中事件,但是有影像学改变的病例,所以事实上脑血管病有可能是隐源性(原因不明)癫痫发作的一部分原因,还有一些隐匿性的脑血管病也可能是癫痫发作的原因。

癫痫和老年人的脑血管疾病之间似乎有一种双向联系,那些发生晚发性癫痫的患者卒中风险增加近3倍,任何出现新发癫痫的老年人都应该进行脑血管危险因素评估,并进行相应的治疗以预防卒中。

癫痫发作有时需要与短暂性脑缺血(TIA)鉴别,癫痫发作多数是“阳性”症状(抽搐、眼前闪光等),TIA多数是“阴性”症状(力弱、黑蒙、失语等)。

痴呆与癫痫

各种类型的痴呆,尤其是阿尔茨海默病(AD),是老年人癫痫发作的常见原因。痴呆患者10%~20%合并癫痫,而癫痫患者8.1%~17.5%合并痴呆。家族性早发性AD患者的癫痫发作风险可能比同龄对照组高出87倍,携带常染色体显性遗传AD致病性突变的无认知症状个体更有可能发生癫痫。在65岁以上的人群中,AD患者出现癫痫发作的可能性是没有痴呆人群的10倍,血管性痴呆患者与AD患者发生癫痫的风险相似。

AD相关发作类型:惊厥性发作-GTCS(遗传性AD常见);局灶性知觉障碍性发作最常见(47%);在VEEG监测下,其中55%是非惊厥性发作(实际可能远高于此);相当一部分非运动性发作未被发现。

抗体介导的癫痫发作

神经元抗体与癫痫发作的关系目前逐渐被认识,主要涉及的抗体是针对神经元表面抗原的抗体,老年人群以LGI1、GABA-B、CASPR2相对常见。临床主要表现为边缘性脑炎,癫痫发作往往是核心症状,但是需关注认知行为改变、睡眠障碍等症状。癫痫发作以局灶性发作为主,呈爆发式,极为频繁(包括临床发作、EEG发作),但往往因为出现强直阵挛发作来就诊。

老年人群发作性症状的诊断

1. 被误诊为癫痫的原因:

不恰当进行抗癫痫发作药物的试验性治疗,并且随访不充分;

对晕厥中可能发生的肌阵挛或其他异常运动的认识不足;

认为发作性事件中的尿失禁仅见于癫痫发作;

不恰当地依赖发作间期脑电图结果进行诊断(尤其是非特异性的异常)。

2. 癫痫漏诊的原因:

老年患者或其护理人员对发作事件的漏报;

认为发作事件只是单纯的跌倒,尤其是当患者不确定是否发生意识丧失时;

对于TIA的过度诊断,尤其是以往曾有TIA或者卒中史;

由于高患病率、心脏Holter或诱发性心血管试验(如倾斜试验或颈动脉窦按摩)假阳性导致的晕厥过度诊断;

复杂部分性发作的临床特征在老年人中可能不典型。

共同原因:病史获取不完整(认知障碍、无目击证人),对癫痫与其他疾病区别的特征了解较少,缺乏专科医生的参与。

小结

1. 癫痫在65岁以上老年人群的发病率已经超过年轻人(<18岁),目前是神经系统第三大疾病。

2. 老年人群的癫痫发作具有症状不典型、非惊厥性发作(如知觉障碍性发作)更为常见,可能使诊断更困难。

3. 脑电图非特异性异常率高,对于脑电图结果的过度解读可能造成误诊,长程VEEG对于诊断更有帮助。

4. 病史的完整对于诊断极为重要,需要向患者本人和目击者详细询问,鼓励家属提供录像资料。



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