JAMA：射频消融将为Barrett食管伴异型增生的标准治疗方案
2014-04-04 佚名 DXY
针对JAMA 3月26日刊上Phoa等人的进行的内镜下射频消融术及单纯内镜监测疗效比较的临床试验研究，JAMA编辑部发表了述评，对该研究的优点、局限性及重要临床价值进行了点评及探讨。 他们最先提到的是严峻的Barrett食管相关流行病学现状，指出如今由Barrett食管进展而来的腺癌发生率越来越高，其为典型的癌前病变，如果能在早期识别病灶，且病变局限于小范围，则可以运用内镜行移除病灶，阻止其进
针对JAMA 3月26日刊上Phoa等人的进行的内镜下射频消融术及单纯内镜监测疗效比较的临床试验研究，JAMA编辑部发表了述评，对该研究的优点、局限性及重要临床价值进行了点评及探讨。
他们最先提到的是严峻的Barrett食管相关流行病学现状，指出如今由Barrett食管进展而来的腺癌发生率越来越高，其为典型的癌前病变，如果能在早期识别病灶，且病变局限于小范围，则可以运用内镜行移除病灶，阻止其进展为腺癌。
但由于Barrett食管复杂多样的表现，使得治疗方法难以简单化一步到位。首先，Barrett食管常常表现为食管末端环周的病灶，可含焦点也可分散传播，需要结合多种内镜干预措施；其次，大部分Barrett食管也许并不进展为腺癌；再者，伴低度异型增生的Barrett食管患者有自行痊愈的可能，这也是目前实施内镜监测，而不是消融术治疗该类患者的原因所在。而且，由于医师诊断的主观差异性使得异型增生的确诊较难，这不仅体现在不同国家、中心之间，甚至同一组的病理学专家医师也存在这样的诊断分歧。
尽管如此，已有研究数据证实伴低度异型增生的Barrett食管患者有极大的风险进展为高度异型增生，乃至腺癌的发生。因此伴低度异型增生的Barrett食管是一个较理想的治疗靶点，可考虑内镜下黏膜切除术及消融术等。射频消融术作为一项新兴技术，自应用于临床以来，已有越来越多的研究表明其是一种安全、有效、微创、易操作且依从性良好的内镜下治疗术。
虽然有多项研究已表明内镜下射频消融术对于伴高度异型增生的Barrett食管患者是安全有效的，但其对于伴低度异型增生的Barrett食管患者是否同样有效，还未明朗。因此，Phoa等人的关于射频消融术及单纯内镜监测疗效比较的临床试验极具前瞻性，对于临床意义重大。与对照组相比，内镜下射频消融术可以使伴低度异型增生的Barrett食管进展为高度异型增生或食管腺癌的风险降低25%，其中可以使进展为腺癌的风险降低7.4%。且在消融组，异型增生的完全根除率为92.6%，肠上皮化生的完全根除率为88.2%，显著高于其在对照组中相应的完全根除率（仅为27.9%和0.0%）。
他们的研究表明，在3年的随访中，内镜下射频消融术可显著降低伴低度异型增生的Barrett食管患者进展为肿瘤的风险，且其副作用出现概率较低，最常见的狭窄均可被内镜下扩张食管得到完全缓解——这项研究正是为支持早期干预Barrett食管提供了强有力的证据，对伴低度异型增生的Barrett食管患者的治疗有极大的启示作用。
不过在临床上正式将射频消融术应用于伴低度异型增生的Barrett食管患者之前，有几点必须引起临床医生的重视：
第一，强调的是对于病理诊断的明确性和可重复性。如本研究中纳入的对象须具备的条件，只有被病理科专家绝对确诊的伴低度异型增生的Barrett食管患者才可以考虑实行该治疗方案，若同样的患者因换了不同的内镜检查而诊断结果相异，则诊断是不肯定的。因为之前已提及伴低度异型增生的Barrett食管患者有极大的风险进展为肿瘤，这是针对专门一个患者人群的，只有严格的限定才能使该消融术的运用体现得有意义和价值。
第二，危险因素的分层和生物学分子标记物的探究。在本研究中，虽进行了多变量分析，但未发现有足够说服力的明确指标，可以识别出哪些患者最有可能进展为腺癌，其中较有可能预测价值的是Barrett食管诊断时程长短。因此今后的研究方向可以聚焦在寻求最适的生物学分子标记物上，只有识别出这些患者，运用射频消融术才可以说是对症下药。
第三，必须意识到射频消融术也不能完全消除疾病进展的风险。Phoa等人的这项研究中仍有近四分之一的患者需要额外的内镜干预方法来完全消除病变，虽消融术安全性尚可，但多重的干预治疗带来的副作用会明显降低患者的生活质量，因此在治疗过程中需要患者和医师的配合来共同完成，以达到最佳的疗效。
第四，该研究未继续研究患者的临床最终结局，仅将研究终点设定为进展为腺癌，而未至进展期癌或癌导致的死亡。因为食管腺癌会引起食管梗阻，易早期转移，威胁生命健康，目前研究显示其5年生存率仅为20%。
第五，该研究虽为多中心试验，但毕竟排除了多家医学中心机构，这也许会使研究结果的可重复性较低，不能反映总体临床现状。
综上所述，Phoa等人的这项研究虽有一定的局限性，但严格的研究设计、专业病理学专家的审核诊断结果、低失访率、高水准的质量控制、观察者的统一培训等使本项试验成为目前该领域中一个至关重要的研究，其强有力地证实了射频消融术可显著降低伴低度异型增生的Barrett食管患者进展为高度异型增生及腺癌的风险，为临床上该疾病的治疗带来了福音。
原始出处
Mönkemüller K.Radiofrequency ablation for Barrett esophagus with confirmed low-grade dysplasia.
JAMA. 2014 Mar 26
作者：佚名
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