Neurology:轻症的脑中风,溶栓和取栓联合治疗效果更好

2021-04-29 Freeman MedSci原创

轻症的脑中风,溶栓和取栓联合治疗效果更好

血管血栓切除术(EVT)是目前治疗急性缺血性卒中(AIS)患者前循环近端大血管闭塞(LVO)的标准治疗方法,因为它与功能的明显改善和生存率的提高有密切关系。

尽管在关键的EVT试验中,80%以上的参与者在EVT前接受了静脉注射阿替普酶(tPA),而且目前的国际建议主张对所有符合条件的LVO患者在开始EVT前进行静脉溶栓(IVT)(推荐等级I,证据等级),但人们对选择EVT的LVO患者进行tPA预处理的效用表示担忧。

支持直接EVT(dEVT)的观点包括:TPA预处理可能延迟EVT的启动,血栓切除前静脉注射tPA的总体再通率低,血栓脆性和迁移增加,远端栓子风险增加,联合治疗(bridging therapy,BT:IVT加EVT)的全身和出血性并发症风险增加,以及TPA管理成本增加。

在观察性注册数据公布后,IVT预处理的效用受到了进一步的质疑,这些数据表明,LVO患者绕过只能启动tPA治疗的初级卒中中心,直接到具有EVT能力的卒中中心就诊,其结果更好。

另一方面,支持在EVT前进行静脉溶栓的观点有:在7-8%的早期窗口EVT试验患者中观察到早期再灌注的潜力,血栓软化和促进成功再灌注,静脉tPA在EVT不能成功再灌注的患者中的潜在作用,以及EVT后对远端残留闭塞的影响。

此外,IVT的潜在益处可能不会发生在所有接受EVT的患者身上,而是特定于某些亚组,这与患者发病时的卒中严重程度有关,也与IVT是在非EVT中心 进行,还是直接进入具有EVT能力的中心有关。

SELECT(优化急性缺血性卒中血管内治疗的患者选择)研究,旨在调查前循环LVO的AIS患者在4.5小时内,dEVT与BT治疗的安全性和有效性有何区别。并评估BT治疗的潜在效果是否由受到以下因素影响:卒中严重程度、以缺血核心体积大小以及向具有EVT能力的中心的呈报状态(直接转院与二次转院)。

他们纳入226名LVO(54%:男性,平均年龄:65.6±14.6岁,NIHSS评分中位数:17,28%接受DEVT)。

BT患者从到达医院到腹股沟穿刺的中位时间,在直接就诊[dEVT:1.43(IQR=1.13-1.90)小时 vs. BT:1.58(IQR=1.27-2.02)小时,p=0.40]或转到有EVT能力的中心[dEVT:1.17(IQR:0.90-1.48)小时 vs. BT:1.27(IQR:0.97-1.87)小时,p=0.24]时没有差异。

BT与更高的90天功能独立和功能改善有关,并且90天死亡的可能性较低。

在亚组分析中,与dEVT相比,基线NIHSS评分<15的BT患者具有更高的功能独立可能性;对于NIHSS评分≥15的患者,这种关联并不明显。

在梗死体积分层的患者中,缺血性核心<50cc的亚组,和被转院治疗的亚组中,BT的功能结果改善明显。

这个研究的重要意义在于,发现了:对于NIHSS评分较轻,梗死核心体积较小以及转院治疗的患者,联合治疗具有更好的临床结果有关。但并没有观察到联合治疗对更严重的脑卒中患者有任何潜在的好处。


原文出处:
Clinical and Neuroimaging Outcomes of Direct Thrombectomy vs Bridging Therapy in Large Vessel Occlusion: Analysis of the SELECT Cohort Study
Amrou Sarraj, James Grotta, et al. Sheryl Martin-Schild, Sean Savitz, Georgios Tsivgoulis, for the SELECT investigators
Neurology Apr 2021, 10.1212/WNL.0000000000012063; DOI: 10.1212/WNL.0000000000012063

作者:Freeman



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