你心里的那个“她”会是谁？
2018-05-23 人间世 医学界心血管频道
大家对心脏的大体解剖应该都有一个概念，简单来说心腔里除了瓣膜，总体还是“空荡荡的”，从超声上看心腔里只有瓣膜在那里荡着秋千，此外就是黑乎乎一片。
大家对心脏的大体解剖应该都有一个概念，简单来说心腔里除了瓣膜，总体还是“空荡荡的”，从超声上看心腔里只有瓣膜在那里荡着秋千，此外就是黑乎乎一片。
但是有些人的心里总会多了一个"她"，今天我们来看看这个"她"可能会是谁？
病例简介~
患者69岁女性，主因二尖瓣狭窄和冠心病住院行外科手术治疗，术前超声心动示二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流，余未见异常。术中食道超声也证实了术前的瓣膜病变，但是却发现了一个不速之客（见图1），主动脉瓣上有一个发丝样强回声结构，长约10mm，呈飘带样活动。我想大家都会猛然出一身冷汗，这是什么鬼？
图1. 食道超声示主动脉瓣上发丝样强回声结构
一般而言，心脏瓣膜上出现附着物，我们需要在血栓、赘生物和肿瘤这三大常见病因中鉴别：
血栓：根据Virchow三要素理论，血栓多见于低速流动的血液状态，所以瓣膜血栓也好发于合并室壁运动异常或心室自发性显影的患者，超声图像的特点是类圆形实性回声，且与瓣膜间无蒂相连。
肿瘤：心脏瓣膜最常见的肿瘤是乳头状纤维弹性瘤，一般没什么特别的症状，多为偶然发现，超声上多表现为团块状，一般起自瓣叶中部，与瓣膜通过蒂相连。另外比较常见的就是粘液瘤，它最大的特点是通过蒂与心内膜相连，活动度非常大，可影响瓣膜的开启和关闭，其次粘液瘤通常含有肉芽组织，容易出现小面积出血和钙化，其回声一般不均匀。
回到该病例，患者无感染性心内膜炎临床征象，也无血栓形成倾向，超声图像也并不符合常见良性肿瘤的特点，那它会是什么呢？本着外科医生的果断和利落，他们在完成预定的瓣膜置换和搭桥手术的同时，顺带切除了这个“东西”，结果见图2。
图2.手术切除的病理标本
随后的病理结果告诉我们，这个奇怪的结构是兰伯氏赘生物（Lambl’sexcrescene ）。它是由捷克医师Lambl在1856年第一次描述而得名。其组织学特点是表面有单层内皮细胞覆盖，与瓣膜本身的内皮细胞层相延续，中央核通常是无细胞的结缔组织基质。
关于兰伯氏赘生物的形成机制，目前并不是很清楚，有一种理论认为是由于瓣膜处心内膜受损引起。随着瓣叶长期连续拍击，心内膜面会出现细小的磨损和撕裂，损伤处继发纤维沉积，继而单层内皮细胞将纤维结缔组织覆盖形成兰伯氏赘生物。
至于兰伯氏赘生物的临床意义尚无定论，有些人认为属于正常衰老性改变，但是有研究显示兰伯氏赘生物可能脱落或继发血栓形成，也许是一部分隐源性卒中的病因。因此对于它的处理措施也缺乏共识，有学者建议，无症状者可密切观察，有过1次脑血管事件者，建议抗凝治疗，如果复发可考虑手术切除。
心脏瓣膜附着物中，大家最熟悉的应该是感染性心内膜炎引起的赘生物了，但是大家也一定不要忘了另外两个常见的病因，当然在常见的病因排除后，也要记得这细如发丝的“她”。
原始出处：
[1]Nakahira J， et al. Lambl’s Excrescence onAortic Valve Detected by Transesophageal Echocardiography. Anesth Analg.2008；106(6)：1639-40.
[2] Chu A， et al. Lambl's Excrescence Associatedwith Cryptogenic Stroke： A Case Report and Literature Review. Am J Case Rep 2015；16：876-81.
作者：人间世
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