陆士娟:累积左心耳封堵术的中国数据与经验,开拓中国特色创新之路

2020-12-31 《门诊》杂志 门诊新视野

左心耳封堵作为房颤综合治疗的重要补充,不仅理论科学、技术可行,而且远期效果确切。LAAC技术在中国虽起步较晚,但发展速度较快,在手术例数、优化患者选择、器械研发、操作技巧以及并发症的防治方面不断取得新

自2001年诞生到如今全球遍地开花的经导管左心耳封堵术(LAAC),在全球诸多医疗与科研人员的不断努力下已走过近20年的风雨历程。伴随着左心耳封堵器械的不断创新与改进,以及LAAC预防非瓣膜性房颤(NVAF)患者卒中的有效性与安全性临床循证证据的不断累积,目前LAAC已成为高危(特别是无法耐受长期抗凝治疗)NVAF患者预防血栓栓塞并发症的优选治疗方案之一。近日,《门诊》杂志特邀中南大学湘雅医学院附属海口医院陆士娟教授结合目前的医疗背景及自身经验,具体谈一谈LAAC技术的临床应用疗效和前景。

起步虽晚,但发展并不慢

左心耳封堵术(LAAC)作为预防非瓣膜性房颤患者(NVAF)卒中事件的新兴技术,近年取得了长足发展。您作为国内血管领域的领军人物,能否请您结合当前国内外指南及共识,介绍一下目前国内LAAC的开展情况?

陆士娟教授:左心耳封堵术(LAAC)是近年来逐渐兴起的一项新技术,其作为预防房颤卒中的药物治疗替代方法,给临床带来了新的应用选择和发展方向。随着众多LAAC相关临床试验结果的揭示,特别是以两项随机对照研究——PROTECT-AF研究及PREVAIL研究为代表的长期随访结果的公布,LAAC作为预防NVAF患者缺血性卒中的新技术已被临床普遍认可。一系列国内外指南及专家共识亦对LAAC预防NVAF患者房颤卒中给予了明确推荐与建议,使LAAC的临床应用更加合理与规范。2019 ACC房颤管理指南、2020 ESC房颤管理指南均将高卒中风险、存在长期抗凝治疗禁忌证的NVAF患者行LAAC列为IIb类推荐;2019年中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识建议,对于具有较高卒中风险(CHA2DS2-VASc评分:男性≥2分,女性≥3分)的NVAF患者,如果存在长期抗凝治疗禁忌证,但能耐受短期(2-4周)单药抗凝或双联抗血小板治疗,则适合进行LAAC。

自2014年3月WATCHMAN左心耳封堵装置被国家食品药品监督管理总局批准用于临床以来,LAAC在中国的临床应用取得了快速发展。截止目前,左心耳封堵器服务超过20000名中国患者,开展LAAC技术的医院已超过300家,多家中心左心耳封堵器年植入量超过500例。值得注意的是,我国虽在左心耳封堵器械研发及技术推广应用方面取得了长足发展,但各地区/医院间的发展却并不平衡。目前LAAC技术的开展主要集中于一些发达城市的大型临床中心,如上海、浙江、湖北、广东等地,下一步如何更好地推广此项技术,使更多基层医院医师也能熟练掌握LAAC,从而让更多患者获益,是亟待思考的要点。

更便捷、安全、依从性高的替代疗法

目前LAAC预防房颤患者卒中的安全性和有效性已被多项研究所证实,也已被多项指南推荐用于高卒中风险房颤患者卒中的预防。相较于房颤患者的传统治疗策略,LAAC技术的优势主要体现在哪些方面?哪些患者更需要行LAAC?

陆士娟教授:缺血性卒中的发生与房颤密切相关,房颤相关性卒中较非房颤相关性卒中具有较高的发病率和死亡率。目前,房颤并发卒中不仅是一个重要的临床问题,也是一个严重的社会问题,如何安全有效地预防房颤卒中备受临床医师的关注与思考。临床实践中,口服抗凝药物是预防房颤卒中的标准治疗方法。然而,抗凝治疗客观上存在一定的出血风险,患者也存在不依从或不耐受长期抗凝治疗的主观原因,如担心出血、拒绝或不按医嘱服药等。据估计,我国目前房颤患者1,000万例,其中规范化抗凝治疗者不足10%;鉴于主客观因素的限制,探索并寻找更便捷、安全、依从性高的替代治疗方法是该领域临床研究的热点。既往研究显示,非瓣膜性房颤卒中患者中,高达90%以上的栓子来源于左心耳。LAAC作为预防非瓣膜性房颤患者卒中及体循环血栓栓塞事件发生的一项新技术,在器械更迭优化、临床循证医学证据日益丰富的背景下,日益受到更多的重视。2020 ESC房颤诊断与管理指南提出了房颤治疗ABC路径(A:抗凝/避免卒中;B:更好的症状控制;C:并存病/心血管危险因素管理),其将卒中预防作为房颤治疗首要任务,抗凝药物的使用作为首要选择,左心耳封堵作为抗凝治疗禁忌证患者的药物治疗替代选择。相比于传统抗凝治疗策略,左心耳封堵的优势主要体现在更确切的血栓栓塞预防、更简化的抗栓方案及更低的出血风险;对于血栓栓塞风险高、有抗凝治疗禁忌、充分抗凝治疗后仍有血栓栓塞事件发生、以及不愿意长期口服抗凝药的患者,应优先推荐进行左心耳封堵治疗。

明确适应证、重视标准化操作流程

从临床实践、房颤论坛到技术培训现场,LAAC日益成为冠脉医师关注的焦点及讨论的热点。您认为在房颤LAAC治疗的适应证范围、标准化操作流程、技术要点等方面,哪些需冠脉医师给予特别重视?

陆士娟教授:房颤与冠心病是临床上常见的两种心血管疾病。房颤与冠心病有诸多共同的危险因素,如高龄、高血压及糖尿病等,临床中冠心病合并房颤并不少见。当冠心病与房颤合并存在时,联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件,但会增加出血风险,如何平衡血栓栓塞风险与出血风险是一大难题,尤其对于PCI术后患者。对于冠心病介入医师来说,应在抗血小板治疗基础上注重抗凝治疗,需明确抗血小板聚集治疗不能替代抗凝治疗;对于高出血风险患者,行左心耳封堵治疗不仅可以预防血栓,还可大大简化术后抗栓治疗方案。目前很多冠心病介入医师开始关注LAAC,并投身其中。但是,对于无结构性心脏病介入治疗、房颤射频消融治疗基础的冠心病介入治疗术者,左心耳封堵的开展具有一定的挑战性。在这种情况下,首先应明确左心耳封堵的适应证范围;一项技术的安全应用能否为患者提供最大化的临床获益,适应证的正确选择是治疗开始的第一步,也是奠定成功的重要一环;其次,应更加重视标准化操作流程,掌握技术要点,从而降低手术风险。

LAAC“量”与“质”齐增

结合海南地区LAAC开展现状,您认为应如何优化或改进LAAC的临床应用现状?您如何看待LAAC技术在国内的未来发展? 

陆士娟教授:总体来看,海南省左心耳封堵发展较慢,目前只有个别医院够独立开展该项技术,且年病例数并不多。在这种背景下,如需进一步促进本省LAAC技术的发展,则需开展规范化、系统性的技术培训,以帮助术者不断掌握操作流程及技术要点。一方面,在开展初期,可通过“请进来”的方式,由熟练术者亲临带教,通过循序渐进的方式,熟练掌握该项技术的核心环节。另一方面,开展后期,在技术成熟的情况下,则可充分利用海南岛独有的医疗政策,造福广大百姓。

左心耳封堵作为房颤综合治疗的重要补充,不仅理论科学、技术可行,而且远期效果确切。LAAC技术在中国虽起步较晚,但发展速度较快,在手术例数、优化患者选择、器械研发、操作技巧以及并发症的防治方面不断取得新突破、新成绩。未来,希望建立一批合格优秀的医学中心以确保LAAC“量”与“质”齐增;此外,更重要的是,我们还要开展自己的临床研究,用我们中国人自己的数据对左心耳封堵这一前沿技术进行科学评价,开拓中国特色的创新之路。

陆士娟
中南大学湘雅医学院附属海口医院;博士,主任医师,硕士研究生导师;海南省领军人才、中国胸痛中心联盟副主席、中国胸痛中心执行委员会委员、海南省医学会心血管专业委员会候任主任委员、海南省医学会心血管专业委员会副主任委员、海南省胸痛中心质控中心主任委员、海南省医师协会心血管分会副会长、海南省卫生系列高级职称评审专家、海南省委联系服务重点专家。

作者:《门诊》杂志



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