问诊分析：肺结节随访绝非只是拒绝手术！结友随访4年了却仍在犹豫，因为专家意见不一，但！不能再随访了！

前言：我们经常科普说肺结节风险小、发展慢、观察窗口期长、不需要过于着急手术。但这绝非说越迟开越好！随访的目的是观察病灶进展情况与速度，并选择最为合适的时机进行干预，定不能由于随访而延误病情导致早处理与后处理预后不同的结果的。但何时该干预处理，却是不同医生也是意见不一致的。今天分享的这位结友，我是认为应该要考虑手术了，但仍也有些专家认为仍可随访，所以结友犹豫不决，下不了决心，即使已经随访了4年了。当然也正是因为已经4年了，也没有任何不适，长得也慢，加上有些医生告诉其仍风险小，所以才犹豫的。但是否真的仍毫无危险呢？我们来看看这结友的情况。

病史信息：

基本信息： 

女性， 53岁。

第一次问诊：2024年1月

主诉：

查体发现双肺结节6年。

现病史：

患者于6年前查体发现双肺结节，无发热，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀，最近一次胸部CT示：右肺下叶背段结节这几年从7毫米缓慢增大到11.5毫米，有空泡，有血管进入，其它结节变化不大。

曾就诊医院：

北京301医院，北京医科院肿瘤医院，北京中日友好医院，唐山某医院。

希望获得的帮助：

咨询究竟有多少肺结节，哪一个需要处理，怎么手术，损失多少肺功能？

影像展示与分析：

先看2020年10月的：

右下磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，中间密度略低有空泡征。

冠状位看病灶与叶间裂之间仍有间隙，有微小血管进入，中间空泡征，整体轮廓与边界清。

矢状位也见病灶位空腔，囊壁厚薄不均，叶间裂与病灶间有间隙存在，整体轮廓与边界清。此灶是较为典型恶性范畴的，原位癌或微浸润性腺癌可能性较大，由于没有实性成分，随访当时是安全的。

右上叶后段另有微小磨玻璃结节，也是轮廓与边界清，考虑不典型增生可能性较大，由于不单小，而且密度也还纯，能再随访。

再看2024年1月时的：

右下病灶较之前感觉有增大，密度也不是那么淡，整体的密度显得高了点。而且血管进入更明显，边缘还出现毛糙的征象。

冠状位已经显示肿瘤紧贴着叶间裂了。

矢状位也是肿瘤已经紧贴叶间裂，而且密度不是很淡，灶内似有点状偏高密度。

右上病灶与前相仿，仍是淡而小的磨玻璃结节，没有显著进展。

我的回复：

两肺多发磨玻璃结节，主病灶在右肺下叶背段，考虑浸润性腺癌贴壁为主型，邻近叶裂，存在一定风险，建议近期单孔胸腔镜下局部楔形切除为宜。其他结节目前没什么风险，先随访。意见供参考！

第二次问诊：2024年6月

疾病描述：

患者于6年前查体发现双肺结节，无发热，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀，最近一次胸部CT示：右肺下叶背段结节这几年从7毫米缓慢增大到11.5毫米，有空泡，有血管进入，其它结节变化不大。我将20年一次，24年最近两次的检查结果通过邮箱发给您。主任您好，究竟有几个结节，本地医院说人工智能报六个，右下背段，右上尖段，右上后段，左上后段（最新发现，以前片子没有），左上前段，左上尖段（最新发现，以前没有），您指出的左肺下基底段，右肺胸膜下，左肺尖胸膜下本次人工智能没有报，请主任帮我看一下是什么情况。

希望获得的帮助：

目前有几个结节，继续观察是否有风险，如果手术采用什么方式切掉哪几个，如何最优处理？

我回复意见的截图：

右下主病灶，磨玻璃密度伴血管穿行，边缘毛糙，随访有进展。

左下微小不规则偏实性结节，非圆形或类圆形，像良性些。

右肺胸膜下微小结节，密度较高，倾向良性。

2020年时主病灶。

主病灶对比

右上次病灶截图

我的回复：

右肺下叶考虑至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性癌，对比2020年有进展，应该考虑早点手术切除为宜，不建议过度随访。右上这处小的也可以考虑顺便局部切掉的，大概肺泡上皮增生或不典型增生，不过还很小的。意见供参考！

主病灶连续层面影像展示与分析：

病灶出现，贴着叶间裂。轮廓与边界清。

轮廓与边界清，叶间裂侧略有增厚或密度显得高一点。

血管穿行，边缘毛糙。

中间空泡征，边缘血管进入。

密度不是太纯，壁内有偏高点状密度。

整体轮廓与边界清。

密度不太均匀。

边缘部位。

冠状位的影像。

矢状位的影像。见病灶有浅分叶征，胸膜间隙消失征、灶内空泡征以及轮廓与边界清，是典型恶性的，而且随访有进展。

感悟：

查出肺磨玻璃结节，医生建议可随访，许多结友又产生了误区，以为只要长得慢或大小变化不显著就可一直随访不开刀。这同样是不对的！已经考虑是恶性范畴的磨玻璃密度肺癌，随访的目的不是永远免于手术，最主要的目的是：1、推迟机体遭受创伤的时间，获得更长久的好的生活质量；2、等待可能出现的新的病灶，在主病仍安全的前提下减少手术次数；3、等待新的医学理论与医疗技术的出现或确立。但有个最重要的前提是：安全！安全的基础上才能谈其他，而从影像上判断安全的最关键因素有两个：1、纯磨玻璃密度；2、随访无明显进展。而提示进展并具一定风险的要点是：1、范围明显扩大；2、出现实性成分；3、血管进入并异常增粗；4、邻近结构受到影响。在此例中，病灶虽然长得并不快，从2020年到2024年并不是非常显著的快速进展，密度变化也不是很显著，但我们看它与叶间裂的距离是从有到无，2024上1月份时已经紧贴叶间裂，而且有的层面看，叶间裂处已经略显毛糙。从影像整体看，此灶必是恶性的，至少是微浸润性腺癌，更可能是浸润性腺癌贴壁为主型。这种病灶再随访是有风险的，如果突破胸膜，则从1A1期直接到1B期，是要影响预后的。何况位置在边缘，楔形切除方便，那继续随访的价值与意义何在？前次问诊我就已经告诉他该考虑手术切除的了，但过去近半年了，仍在随访，置安全于不顾的过度随访也是不可取的！望结友三思！