胃造瘘术后并发症的观察和处理

2020-05-11 蓝鲸晓虎 医学之声

经皮内镜下胃造瘘(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG )是肠内营养的实施手段之一,主要适用于因需要长期接受营养支持的患者或无法经口进食者。

经皮内镜下胃造瘘(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG )是肠内营养的实施手段之一,主要适用于因需要长期接受营养支持的患者或无法经口进食者。

胃造瘘管体外部分(图片来自于Farrag K, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): apractical approach for long term management.)

操作步骤

患者在镇静状态下实施操作,病人取左侧卧位,植入胃镜后取平卧位。对胃部进行充气使其充盈膨胀接触腹前壁。此时关闭室内灯光,借助内镜头端的灯光,体表可见一透光点,即为置管穿刺部位。使用2%利多卡因浸润麻醉,经腹壁穿刺套管针入胃腔内,置入导丝,圈套器套紧导丝后连同胃镜退出口腔外,将口端导丝线于造瘘管尾部扎紧,缓慢牵拉腹壁外导丝将造瘘管经口、咽部、食管、胃和腹壁,轻轻拉出腹壁外,再次进入胃镜,观察造瘘口端是否与胃壁贴紧,确认后退镜,将皮肤垫盘锁牢固定,造瘘管留出20~30cm后剪断.

图片来源于网络

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并发症

操作完成后造瘘口周围疼痛、少量胃液渗出、出血、气腹等为正常现象,不影响肠内营养的实施。

出血

早期的大量出血则是置管并发症的征象,操作过程中破坏血管,多数情况下可通过按压伤口敷料进行压迫止血,少数情况下需要拔管并进行内镜下甚至手术止血。

误吸

可能在置管过程中发生,此时食管括约肌为开放状态。为避免胃内容物误吸,应让患者禁食6小时以上。也可在接受肠内营养时发生,常由于患者处于平卧位,导致摄入物反流至食管。可在进食期间将床头抬高30度。对于有胃食管反流病的患者,在进食结束后仍应保持30度卧位。

堵管

常见,常因进食或给药后未及时冲洗引起。以预防为主,每次进食和用药前后用30ml清水冲洗管路,采用脉冲式推注法。

导管滑脱

较常见,多由意外牵拉所致。胃造瘘建立后,胃与腹壁之间的窦道完全成熟需2~4周。若脱管在1个月内发生,患者应先禁食并使用抗生素治疗,勿直接盲穿,等数日后伤口愈合重新在临近位置或原窦道经内镜置管。术后1个月以上发生的脱管,窦道可在1天以内自行关闭,应直接在原窦道重新置管。

渗漏

多于术后几日内发生,原因众多。造瘘管外固定装置与皮肤贴合不良,此时管路可发生移动,引起内固定装置脱离胃壁,导致液体渗出。这种情况需重新固定。护理过程中牵拉会引起造瘘口夸大,引起渗漏。另一种可能原因是造瘘口大小管路直径不匹配,此种情况下一般数日后造瘘口会自行回缩,尽量避免更换管路以加重损伤和扩大造瘘口。便秘会使胃肠道压力上升,组织胃内容物下降困难,也可引起渗漏。护士应关注患者的排便情况,必要时给予干预。

渗漏一旦发生要加强皮肤护理,如用氧化锌软膏涂抹造瘘口周围皮肤。

穿刺部位感染

为最常见的并发症,主要与未严格执行无菌操作有关。表现为穿刺部位红肿热痛,有脓性分泌物。当怀疑感染时,应考虑局部取拭子做细菌培养或经验性使用抗生素治疗。为预防感染,应根据医院常规定期给造瘘口周围换药,拆线后每日用温和的皂液清洗。居家患者应用温水清洗穿刺点周围并充分擦干,每日一次。

图片来自于Farrag K, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): a practical approach for long term management.

肉芽肿形成

肉芽肿是置管部位的肉芽组织形成的小结,是机体对于无法清除异物时的免疫反应。肉芽肿触之疼痛,易出血,可有渗出物。外固定装置位置不合适引起的管路移动以及渗出物均能摩擦皮肤而刺激肉芽组织形成。可用剪刀切除或用硝酸银灼烧肉芽肿。护理上可在周围涂抹隔离霜保护皮肤或采用抗菌辅料。

图片来自于Farrag K, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): a practical approach for long term management.

肿瘤种植

少见。在头颈部或食管肿瘤肿患者中,肿瘤细胞可在置管过程中迁移并种植在造口部位,也可见血行转移或淋巴转移,确诊需要进行组织活检。在出现感染症状和出血前往往难以察觉。

内固定器植入综合征(Buried Bumper Syndrome,BBS)

胃造瘘管内固定器埋入黏膜(图片来源于Cyrany J et al. Buried bumper syndrome)

内固定器植入综合征示意图 (来自Schrag SP, et al. Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A comprehensive clinical review.)

发生率约1%,但严重。由于外固定器的位置过紧使组织表面压力过大时内置气囊固定器发生迁移最终嵌入消化道、窦道或腹内壁的黏膜。患者主诉疼痛,造瘘管失效发生渗漏。内固定器侵蚀组织黏膜形成溃疡,进一步引起出血、穿孔、腹膜炎、腹腔脓肿等严重并发症。内固定器植入综合征一旦发生,只能拔出导管,预防的方法主要是合理的固定,使外固定器与腹壁距离1-2cm,另外应在清洁造瘘口时将管路向内旋转直至遇阻力,每周1-2次。



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