导丝致右冠脉远端穿孔，局部推注明胶海绵封堵

病例资料

患者女性，89岁，因阵发性胸痛10天，加重2小时入院。

1年前因心力衰竭住院治疗，治疗好转出院，平时未服药。近10年行胸腰椎骨折骨水泥成形术4次。右股骨粗隆间骨折手术史2年。

入院查体：体重40kg，心率45次/分，血压65/35mmHg，神志恍惚，精神差，呼吸稍促。

院前心电图下壁导联ST段抬高，高度房室传导阻滞。

诊断：急性下壁STEMI、心源性休克。

患者高龄女性、低体重、心力衰竭病史、症状持续不缓解，准备行急诊PCI。

冠脉造影

患者桡动脉搏动可，但双上肢纤细，考虑入路不佳，穿刺左股动脉（右股动脉备用IABP），比伐芦定35mg、iv，70mg/h泵入抗凝。

主动脉迂曲，5F MP左冠脉造影见左冠脉钙化明显，粗大前降支近中段70%狭窄，回旋支中段50%狭窄。

右冠脉造影导管无法到位，直接6F JR 3.5指引导管造影，右冠脉开口闭塞。

治疗过程

Sion导丝通过闭塞段到达远端，2.0×15mm球囊扩张后前向血流没有恢复。

用抽吸导管反复抽吸未抽出血栓，抽吸导管在右冠脉中段推注少量造影剂造影，远端血流通畅。

球囊反复扩张近端后前向血流仍然没有恢复。

准备在右冠脉近端植入支架。右冠脉开口尝试植入4.0×38mm支架无法通过，双导丝支撑也无法通过，延长导管支撑下顺利植入支架。

支架后前向血流恢复3级，支架远端严重狭窄，此时可见导丝头端深入PL分支血管内，导丝张力高。

延长导管辅助下支架远端植入3.5×12mm支架（导丝头端仍然高张力深入PL分支内）。

回撤导丝后做最后造影，见导丝进入过的分支远端造影剂滞留。

Finecross微导管到达穿孔分支近端，经微导管缓慢推注明胶海绵封堵，造影未见造影剂继续外渗，局部可见大片造影剂滞留（可能是血肿）。

近端微导管造影时无造影剂继续外渗，局部心肌染色，PD分支血流缓慢。

经微导管推注硝普钠后远端血流恢复3级，PL、PD分支显影粗大。

术中测ACT 999秒，将比伐芦定减量为25mg/h泵入，术毕测ACT 448秒，维持术后3小时持续泵入，心脏超声未见心包积液。术后2小时、4小时均无心包积液。