2022年11月17日，美国FDA批准Tzield（teplizumab）注射液上市，用于2期1型糖尿病成人患者和8岁及以上儿童患者的1型糖尿病（T1DM）延缓治疗。但该药在我国还未上市，我国儿童T1DM患者还是以胰岛素治疗为主。
图片来源于美国食品药品监督管理局官方网站
1型糖尿病（T1DM）是严重危害儿童健康的儿科内分泌疾病，在我国近年来发病率为2/10万～5/10万，且发病呈现低龄化趋势。儿童期T1DM发病越早，其慢性并发症导致的死亡风险就越大，因此临床医生需早期识别、诊断及干预儿童期T1DM。
儿童糖尿病的诊断标准
根据2019年世界卫生组织（WHO）颁布的糖尿病诊断标准，符合以下4条中的1条即可诊断为糖尿病：
1.空腹血糖≥7.0 mmol/L；
2.口服糖耐量负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L［葡萄糖1.75 g/kg（体重），葡萄糖最大量75 g］；
3.HbA1c≥6.5%；
4.随机血糖≥11.1 mmol/L且伴糖尿病症状体征。
符合上述标准但无糖尿病症状体征者，建议在随后的1天重复检测以确认诊断。
儿童糖尿病的分型
根据WHO的新共识，可将糖尿病分为6个亚型，其中与儿童关系密切的主要为T1DM、T2DM、混合型糖尿病和其他特殊类型糖尿病4个亚型。具体分型详见下表：
儿童T1DM的胰岛素治疗
T1DM患者因自身胰岛素分泌绝对缺乏，完全或部分需要外源性胰岛素替代以维持体内糖代谢平衡和生存。因此儿童T1DM患者治疗方案以胰岛素治疗为主。
开始时间
初发T1DM患儿应尽快开始胰岛素治疗，尿酮体阳性者应在6 h内使用胰岛素；当糖尿病分型不清时，如患有DKA、随机血糖浓度≥13.9 mmol/L和（或）HbA1c＞8.5%，初始治疗也应使用胰岛素。
治疗方法
目前主流模式为每日多次注射（MDI）和持续胰岛素皮下注射（CSII）。
1.剂量设置：新发T1DM每日胰岛素总量一般为0.5～1.0 U/（kg·d），但3岁以下建议0.5 U/（kg·d）起始；蜜月期通常＜0.5 U/（kg·d），青春期前（部分缓解期外）为0.7～1.0 U/（kg·d）；青春期为1.0～1.5 U/（kg·d），个别可达2 U/（kg·d）。应注意，儿童不建议使用动物源性胰岛素和预混胰岛素。
2.剂量分配：以患儿病情的个体化需要为基础，由医生和家长详细沟通，帮助患儿选择个体化治疗方案，从每日2次到MDI及CSII治疗。
（1）每日2次方案：即早餐前短效或速效+中效，晚餐前短效或速效+中效方案，中效胰岛素占1日总量的40%～60%，初次使用短效或速效与中效用量比约为1:2。起始剂量分配为早餐前胰岛素占1天总量约2/3，晚餐前约占1/3，此后根据血糖酌情加减。
（2）MDI方案：即餐时+基础方案，常用3餐前短效+睡前中效胰岛素或3餐前速效+睡前长效胰岛素，中效或长效胰岛素可酌情互换，青春发育期可能需要将基础胰岛素分成早餐前和睡前2次用药。
3.胰岛素注射器械：
（1）胰岛素注射针和笔：常用的为一次性无菌胰岛素注射器，注射笔主要是刻度为1 U或0.5 U的两种。
（2）CSII治疗适应证：T1DM患儿；血糖波动大，采用MDI方案但血糖仍无法得到平稳控制者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；频发低血糖，尤其夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者；作息时间不规律，不能按时就餐者；不愿接受MDI方案；胃轻瘫或进食时间长的患儿。
急性并发症的监测
低血糖
糖尿病患儿血糖＜3.9 mmol/L即为需临床干预的阈值，血糖＜3.0 mmol/L可出现中枢神经系统及认知功能障碍。
处理方法：
（1）血糖＜3.9 mmol/L且意识清醒，给予葡萄糖10～15 g或其他含等量葡萄糖碳水化合物，如15 min后仍低血糖则需重复上述剂量；使用CSII治疗如血糖＜2 mmol/L需暂停胰岛素泵。
（2）严重低血糖不伴昏迷，给予10%葡萄糖注射液2 ml/kg静脉推注，伴抽搐昏迷者予10%葡萄糖4 ml/kg静脉推注；胰高血糖素静推、肌注或皮下注射，剂量因患儿体重而有不同，体重≥25 kg为1 mg，＜25 kg为0.5 mg。
（3）反复低血糖，给予10%葡萄糖2～5 mg/（kg·min）维持，治疗过程中需密切监测患儿血糖以及有无其他症状。
DKA与酮体监测
T1DM初发患儿DKA发病率15%～75%，5岁以下较易发生，其导致死亡的原因60%～90%为脑水肿。血酮体主要成分β-羟丁酸≥0.6 mmol/L预示着代谢失代偿状态
处理方法：
（1）血酮0～0.6 mmol/L时，常规测血糖；若血糖＞15 mmol/L，加测血酮体。
（2）血酮0.6～1.5 mmol/L且血糖＞15 mmol/L时，每2小时复查血糖和血酮，若血酮无下降，需考虑调整胰岛素剂量。
（3）血酮1.6～3.0 mmol/L且血糖＞15 mmol/L时，需评估是否DKA，每2小时复查血糖和血酮；
（4）血酮≥3 mmol/L且血糖＞15 mmol/L时，需评估是否DKA，每1小时复查血糖和血酮。
小结
儿童青少年T1DM患者与成人不同，其管理更有挑战性，比如患者体型、发育等方面存在较大差异，因此基层医生对儿童T1DM的管理时，应考虑患儿年龄及发育成熟度、个体化治疗方案、治疗依从性等问题。
参考文献：
[1] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,中华儿科杂志编辑委员会. 中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020版）[J]. 中华儿科杂志,2020,58(6):447-454. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20200221-00124.
[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病胰岛素治疗指南[J]. 中国实用乡村医生杂志,2017,24(8):40-44. DOI:10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.025.
编排：娇娇 | 审校：Yin
作者：全科学苑
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