顾昕：过度医疗的解决之道 管制价格、引入竞争还是改革付费？
2017-10-22 顾昕 顾昕
过度医疗是中国医疗服务体系的痼疾。过度医疗引致医疗费用快速上涨，不仅损害患者的经济利益，也将影响医保基金的可持续性。为控制医疗付费的快速上涨，政府采取了多种价格管制措施，但效果不佳。此外，针对过度医疗，还存在另两种政策建议，即（1）引入竞争以打破公立医院垄断地位；（2）实施医保支付制度改革以建立公共契约模式。这三种政策，其理论基础、实施条件、可能效果为何，哪一种才能真正解决过度医疗之症结，值得
过度医疗是中国医疗服务体系的痼疾。过度医疗引致医疗费用快速上涨，不仅损害患者的经济利益，也将影响医保基金的可持续性。为控制医疗付费的快速上涨，政府采取了多种价格管制措施，但效果不佳。此外，针对过度医疗，还存在另两种政策建议，即（1）引入竞争以打破公立医院垄断地位；（2）实施医保支付制度改革以建立公共契约模式。
这三种政策，其理论基础、实施条件、可能效果为何，哪一种才能真正解决过度医疗之症结，值得深入剖析。本文将结合医疗服务本身特点和中国医疗服务体系的现状，对引入竞争、价格管制、付费改革三种模式的理论自洽性和现实适应性进行分析。分析结果表明，引入竞争和价格管制两种方式，并不能有效抑制过度医疗；相比之下，通过医保付费改革建立公共契约模式，才是解决过度医疗的可行之道。
一、过度医疗的根源：医疗服务业的全球特征与中国特色
在探讨过度医疗的解决方案之前，需厘清该现象存在的根本原因。医疗服务具有信息不充分和信息不对称的特征，这一点举世皆然。公立医院在医疗服务市场上居垄断地位，这是中国特色。
两者相结合，致使中国过度医疗行为的泛滥。
1.医疗服务的信息特征
在医疗服务市场中，医生掌握着患者疾病状况、可选治疗手段、治疗可能带来的健康后果等重要信息，而一般来说，患者对上述信息的掌握是极为贫乏的。需要注意的是，在一般商品市场中，买卖双方对交易品效用信息的掌握是一致或近似的，信息不充分和不对称集中于产品质量方面；但在医疗市场中，信息不对称还植根于医患双方对交易品效用信息了解的不对称，即由于医学知识极其复杂，患者并不知道治疗手段带来的总体效用和边际效用的真实情况。而且，在一般市场中，消费者可以从自身过往经历或他人经验中获取一定的信息，降低双方的信息不对称程度。但医疗服务的不确定性，疾病的发作和康复的难预测性，让这种信息获取方式难以在医疗市场中有效运作。
因病人缺乏对医疗服务效用和自身真实医疗需求的判断力，所以医生身负医疗服务的提供者和医疗服务购买决定者的双重角色，对医疗服务消费量拥有绝对的决定权。在理想情况下，医疗决策应基于医学评价、社会成本和患者的治疗成本等因素，而非医生的个人利益。但这种“理想情况”并不一定符合医生的个人利益。对于那些将经济收益在其效用函数中占据重要权重的医生来说，信息不对称的存在给供方诱导需求（supplier-induced demand）的出现留下了空间，让医生能够说服甚至诱导患者增加医疗服务使用量，并使自己从中获利。
2.中国公立医院的垄断地位
中国的医疗服务市场是一种市场结构有缺陷的市场，公立医院在其中享有主宰性甚至垄断性地位。《中国卫生与计划生育统计年鉴》数据显示，到2014年全国医院总计27587所，其中公立医院13069所，占47.4%。从机构数量上看，公立医院已经不再占据主导地位，但从医疗收入上看，公立医院的主导地位就凸显无疑了：2015年所有医院业务收入（医疗收入）总计至少18534.3亿元，其中公立医院业务收入16958.3亿元，占比为91.5%。
公立医院是现今中国民众最主要的就医点以及医疗费用的主要发生地。
从空间分布上看，同一城市往往有两家及以上公立医院，北京等发达城市的公立医院更是众多，但多家公立医院共存的格局，并未打破公立医院的垄断地位，其根源在于公立医院的治理模式。公立医院治理模式可分为三种：一为行政化（或称预算制），公立医院为政府行政部门的一个下级机构（即预算单位）；二为自主化，公立医院行政上隶属于某政府行政部门，但已经具备财务自主性和净收入的部分支配权；三为法人化，即公立医院成为独立的法人实体，不再隶属于任何一个政府行政部门，且对收入具有完全控制权和完整的战略管理决策权。
中国公立医院改革之路与全球大趋势近似，均是从预算制经由自主化阶段走向法人化，部分公立医院甚至会走向民营化。但现实中，中国公立医院改革推进缓慢，仅有极少数公立医院完成了法人化改革，大多数公立医院的治理改革停留在自主化阶段，在行政关系上依然隶属于政府行政部门，公立医院依然承袭计划经济时代的医院内部架构、员工激励机制和业务运营模式。公立医院之间的关系，并非市场上的竞争关系，更类似于一个巨大垄断企业的下属分支部门。因此，尽管数量虽多，医院之间却竞争不足，其卖方垄断地位稳固。
二、引入竞争不能消除过度医疗
因中国医疗市场中公立医院占有垄断地位，有观点认为，要解决中国的过度医疗之歪风，需要消除公立医院垄断地位，放开医疗市场准入限制，引入民间资本力量，用竞争来解决与垄断伴生的医生、医院行为扭曲问题。
引入竞争私立的内在逻辑是，竞争能限制医生抽取垄断租金的能力，患者可以在横向对比后选择低价质优的医疗服务，推动医疗服务价格向竞争性市场的均衡价格方向移动。但这种价格变动的实现需要严苛的市场环境，包括：市场中存在数量众多买者和卖者、买方对产品价格和供给信息的充分掌握、买卖双方对产品效用认识的一致性等等。在真实的医疗服务市场中，上述条件均难以达成，因此引入竞争并不能有效解决过度医疗的问题。
1. 不完美信息决定了医疗市场的垄断竞争特质
以竞争解决过度医疗，是新古典经济学范式下的思路，支撑这种思路的经济模型建立在诸如完美信息、完美市场的假设之上。但实际上，信息的不完美程度即使非常小，也会改变标准竞争市场均衡模型下的相关结论，市场竞争也会受到限制 。完美的竞争市场中，信息传递无成本，任何市场变动信息会自动传播至所有市场参与者，企业和消费者能够据此及时进行策略调整。
但在现实中，信息传播成本客观存在，信息分布非均匀，重要信息仅仅集中于可从中获利最多的参与者那里[。掌握信息优势的消费者能够从市场中寻找到低价商品并从中获利，但高价企业依然能从缺乏市场信息的消费者处获取额外的信息租金。在现实中，当企业提升价格时并不会失去所有的消费者，企业降低价格时也不会因此获取整个市场份额 。信息不完美给予企业以操纵市场的力量，相较于完全竞争模型，垄断竞争或者寡头竞争模型能更好地反映现实状况 。
实际上，上述论断在诺贝尔经济学奖获得者斯蒂格利茨（Joseph Stiglitz）等信息经济学家们看来，适用于绝大多数物品与服务，而卫生经济学的主流见解认为，这一论断尤为适用于医疗服务市场。充分竞争的条件，包括信息获取的零成本、产品的可替代性、消费者在市场中的自由流通性等，在医疗服务市场中并不存在。医疗信息不会在患者中得到自动的快速传播，因为获取医疗市场信息需要付出时间、金钱、知识。
卫生经济学家将医疗服务视为“信誉品”（reputation goods），消费者对信誉品进行挑选时，主要会参考亲人、朋友、邻居等可信任者所提供的信息。由于获取途径的限制和传递成本的存在，信息分布不均，低质医生依然能从信息缺乏的患者处获取信息租金。
此外，医生给不同患者提供的医疗服务不尽相同，患者提前获得的信息难以具有可比性和参考价值，因此，医疗市场具有明显的垄断竞争特点 。从市场流通性看，患者会对医疗服务的多方面因素进行观察和衡量，在医疗服务这一衡量指标之外，医院距离、就医等待时间、就医环境等均会在患者的考察之内。其中，患者对医院距离的考量，让医院在一定的地域范围内具备了局部的市场垄断力量。
上述几项因素的存在，决定了无论如何引入外部力量或者增加市场竞争，医疗市场的垄断竞争特质都无法消除。相较于完全竞争，医疗市场更近似于垄断竞争，这一点在卫生经济学中既有模型证明，也有经验数据的支持 。
2. 即使存在竞争，信息不对称依然可能引发供方诱导需求
竞争市场下医生行为的模型分析说明，当医疗市场的竞争加剧，单个医生能够争取的患者数量降低，这极有可能引致医生进行需求诱导以维持收入。医生的完全竞争模型表明，如果行业竞争增加，医生的供给曲线会右移并形成新均衡，和原均衡点相比，新均衡点的价格下降，单个医生收入会降低，这会推动医生会采取供方需求诱导行为，推动需求曲线同样右移直至价格高出最初的均衡价格。
McGuire & Pauly（1991）建立了一个医生行医的标杆模型（benchmark model of the physician’s practice），显示即便医生出于职业素养对过度医疗持反感态度，但只要他们看重收入和闲暇的价值，在竞争压力下，他们依然会采取诱导需求以达成自身效用最大化 。
竞争加剧后的医生过度医疗行为会增加，这也得到了经验数据的支持。有实证研究发现，医生在人群中的比率（即医生密度）和实施的手术数量之间存在正相关性。另有研究表明，当竞争影响收入水平时，妇产科医生会向孕妇推荐收费更高的剖腹产 。
总体而言，信息问题极可能导致“引入竞争”这一方案的失败。现实世界中普遍存在的信息不充分让真实市场更接近于垄断竞争市场，而医生和患者对医疗服务效用认识的不对称会让医生能够获得信息租金。改变公立医院的垄断地位，引入竞争，虽然能够从整体上降低公立医院占比，缓解现今医疗市场对公立医院的高度依赖，但并不会动摇单个医院在局部市场上的垄断（或者说垄断竞争）地位，因此过度医疗的现象也无法得到根本的扭转，甚至还有可能因竞争而加剧。
不过，引入民间资本办医尽管不一定能抑制过度医疗，但其对缓解医疗资源分布不均仍有重要意义。进入医疗市场后，民间资本就有可能在经济发达的沿海地区和大中城市投资建立各种类型的医疗机构，对公立医院形成有力补充。这让当地政府能够采取维持现状甚或适当退出的战略， 从而把公共财政的重心转向市场和社会资金不足的地方，将有限的政府投入重点放于基层医疗、农村地区、偏远地区、城乡结合部地区、中西部地区。此外，引入竞争还会对下文即将论述的医保付费改革提供必要的条件。
三、价格管制反而加剧了过度医疗
价格管制被广泛地用于解决垄断、外部性、信息不对称等问题，而中国也的确实施了广泛的价格管制策略以控制医疗费用的快速上涨。可是，学界对管制的理论认识和中国医疗市场的管制实践均表明，价格管制不仅无法有效控制过度医疗，而且一般而言还会加剧该现象，尤其是管制措施不当反而会使过度医疗的方式更不利于整个社会。
1. 对价格管制失灵的理论认识
国际上存在三种最具有典型意义的价格管制模式，分别为固定价格管制、投资回报率管制（rate-of-return regulation）和价格帽管制（price-cap regulation）。
在三种价格管制中，固定价格管制或政府行政定价最为简单严苛，对其后果的分析也最为简单，在初级微观经济学教科书中都有说明。政府定价如果低于市场均衡价，将使被管制产品的供给短缺；如果高于市场均衡价，供给就会过剩。当然，不同物品或服务供给短缺和过剩的具体形式是多种多样的。
在投资回报率管制中，管制者考察价格变动情况和企业成本构成，为企业资本投入确定合适的投资回报率。此种规制本质上是一种成本加价规制，管理者提出的资本收益率一般明显高于市场利率（如公债利率）。因此，该种规制会导致过度资本化问题 ，这意味着企业缺乏降低成本的动力，甚至进行浪费性投资以求在规定回报率下获取更多利润，并造成资源的无效配置和生产效率的低下。
与前两种管制相比，价格帽管制有了更多的激励要素。价格帽管制下，管制者根据企业生产要素价格、所在地收入等要素为企业设定最高价格，企业可在小于等于该价格的范围内进行自由定价 。生产投资的风险和利益都由企业来承担，因此企业会采取成本最小化的策略，并根据市场需求进行有效的投资。但价格帽管制也存在明显的局限性。首先，管制价格过低会压制企业的降本增效行为，也可能使企业降低产品和服务的质量 ；其次，设定上限价格后，企业的价格常常停留于上限；再次，价格帽管制虽然能够激励企业降低成本，但是如果企业认识到未来规制者可能会降低管制价格，企业降本的创新动力将被压制。
上述三种传统管制模式的有效性，依赖于管制者对市场信息的全面掌握，以及管制者和被管制者之间的信息对称性。管制者如果能够全面了解消费者需求曲线、企业供给曲线、企业成本构成等多种信息，双方再在此基础上进行对称的信息博弈 ，管制者自然就能对价格水平、利润水平进行有效约束，使企业的行为符合社会最优。
但在现实中，信息、激励、个人利益三因素的存在，使得有效管制难以实现。信息因素方面，对企业外部，管制者几乎无法全盘掌握成千上万种物品和服务的成本与需求信息，以便制定出“正确的”价格；对企业内部，管制者难以获得企业生产成本、服务质量、技术、努力等完全信息。激励因素方面，管制者缺乏足够的激励，实时跟踪涉及价格的海量信息的变化。个人利益方面，管制者也有可能将个人利益带入管制决策之中，从而激励被管制者开展“寻租”，从而使管制者处于被俘获的境地。
正因为上述三方面因素，特别是无法消除的信息不充分和信息不对称，身为管制者的政府制定的固定价格、价格帽或是收益率无法达到“恰当”或者“最优”的水平，政府管制常常从“命令与控制”变成“命令与失控”，即导致管制失灵。传统管制思路中秉承的“社会最优”的概念，也使得管制措施忽略了被管制者的利益诉求，对被管制者的激励相容问题考虑欠缺，被管制者的各类逆向选择和道德风险行为得不到有效规避，从而导致管制常常适得其反。因此，传统管制的失效几乎是必然的，这一点也由古今中外各国政府价格管制的失败教训所证明。
2. 中国实践证明价格管制无法解决过度医疗问题
中国政府在医疗服务市场中推行多种价格管制措施，产生重大影响的主要有医疗服务固定价格管制、药品价格帽管制、药品加价率管制三种。但多管齐下依然无法遏制以药养医、药价虚高、过度医疗和医疗费用快速上涨之势。对于价格管制失灵，已有诸多研究成果发表，本文不再赘述。实际上，为控制医疗费用上涨而采取价格管制措施，并非中国政府独有的行为。即便是在市场经济高度发达且对政府管制抵触情绪很高的美国，也有地方政府（如马里兰州政府）对医疗机构采取价格管制措施，但其实践同样证明了管制失灵的存在，并最终为下节将要阐述的医保支付改革所取代 。
四、新思路：以新规制理论为基础的公共契约模式
从前两部分的分析可以看出，信息问题制约着工具选择。无论市场结构是趋于垄断还是趋于竞争，信息不完全均能赋予医院以显着的垄断地位，医疗服务递送环节有着特殊的买卖双方信息不对称更会推动过度医疗，“引入竞争”的实施效果存疑。现行的医疗市场管制实践说明了在信息不充分、信息不对称的背景下，传统的、分割式的价格管制会带来严重的行为扭曲，并加重过度医疗。只有将信息不完善、激励等现实问题纳入分析框架的激励理论以及由此衍生的新规制经济学，才是解决中国过度医疗问题的真正突破口。
新规制理论认为，管制者和被管制者之间的信息非对称性，需借用激励理论的工具才能解决 。信息不充分的存在，使得管制者面临两难的选择：要减少被管制者的信息租金，就必然要降低合同的激励强度；提高激励强度，就必然需要付给被管制者大量的信息租金。因此，激励理论实际上是承认在现实制约下规制的不完整，放弃传统规制对最优的追求，寻找次优规则以实现信息租金和行动激励之间的平衡。激励理论将规制问题视为一个委托代理问题，着重研究如何进行激励框架设计 ，从而建立契约型规制。其实质是赋予被管制者部分自由裁量权，通过一定程度的利益让渡来减少信息不对称引起的逆向选择、道德风险及寻租等问题。
在委托代理框架下对过度医疗现象进行重新审视，问题的根本原因和解决方案就变得清晰。当医疗行为只有患者和医院参与时，双方构成最简单的委托代理关系。患者为委托人，委托医院（或医生）进行疾病诊断和治疗；医院为代理人，接受患者的委托并选择治疗方案。因为前述的信息不对称存在，医院自然会采取道德风险行为以提高自身效用，道德风险的具体表现，就是过度医疗。
对于道德风险问题的应对措施，是通过监督（monitoring）增加委托人对代理人的行为及其带来的实际效用的了解程度，降低信息不对称程度。通常情况下，可以由委托人自己或是第三方对代理人进行监督。但监督医疗服务提供者，需要监督方同样具备充分的医学知识，患者一般并不具备监督能力，监督需由第三方承担。
在全民医疗保险制度建立之后，医保付费机构作为医疗服务的买单方，自然需要承担起相应的监督约束任务。由此，医保机构、患者、医院之间形成双重委托代理结构。患者与医保机构之间形成第一层委托代理关系，患者向医保付费机构缴纳保费，并委托医保付费机构对医院进行选择、监督、付费 。医保付费机构与医院之间形成第二层委托代理关系，医保付费机构向医院支付治疗费用，并委托医院在合理的成本下为患者提供有效治疗 。
因此，对医院和医生的过度医疗行为进行有效约束，以控制医疗费用的不合理增长，有赖于医保机构─医院之间建立委托代理的良性互动，以及激励相容性付费机制的选择。
目前，常见的医保机构与医院之间付费机制可分为后付制和预付制两种。后付制（retrospective payment system）是在医疗服务完成之后付费，最常用者是按项目付费（feefor service，FFS，又译“按服务收费”）。这是一种被动购买（passive purchasing）的付费机制 ，无论供方提供的治疗服务合理与否，医保机构都需进行大量核查工作，难免会因精力耗费过多而降低核查数量和质量，最终并不能有效约束过度医疗行为。
预付制（prospective payment system），顾名思义，付费是在医疗服务发生之前，医保机构与医院以契约的形式定好医疗服务职责、付费规则，并支付费用，医院“超支自理，结余归己”。
在预付制中，医保付费机构对过度医疗行为的控制，也由事中、事后的监督核查，转化为事前的约束并固定于支付规则之中。预付金额已经体现医保机构对合理的治疗手段和所需费用的认识，医院因过度医疗而超额的部分需自理。
因此，医院在新型医保支付契约中被赋予了费用控制权，也就有动力杜绝过度医疗行为，努力采取成本最小化策略以获取更大的结余。因此，预付制是比后付制更具有费用约束力的支付方式。
预付制的核心点，在于医疗服务买卖双方通过谈判机制预先形成合理的打包费用，以费用额度对医院的过度医疗行为进行有力约束。费用数额的确定需经过双方的反复博弈，因此该费用既能体现医保支付机构寻求“高性价比”的购买要求，也能满足医院的参与约束。
以预付制为核心的支付方式，在国际文献中，也被称为“战略性购买”（strategic purchasing）。以此为基础，构建付费机构和医疗服务提供者之间的公共契约模式（public contract model），是医保机构实现从被动购买到战略性购买的变革，同样也是全球医保体系改革的核心环节。
属于预付制的支付方式包括人头付费（per capita payment）、按总额预付制（global budget）、按服务天数付费（per diem payment）、按服务人次付费（case-based payment）、按疾病诊断组（diagnosis-related groups， DRGs）付费等多种付费方式。其中，包括普通门诊服务在内的初级卫生保健支付主要采用按人头付费，住院服务会采用按服务天数付费、按服务人次付费、总额预付制和按疾病诊断组付费四种支付方式。
在按人头付费中，参保人先选择某门诊机构（医生诊所或医院的门诊部）做为定点医疗机构，并在签约期内接受定点医疗机构提供的普通门诊服务，医保机构根据医疗机构签约参保人数支付人头费，总额等于人头费乘以签约人数。当然，人头费的设定不一定一刀切，而是可以依照年龄组、慢性疾病诊断组、性别组进行加权。按人头付费可激励定点医疗机构为患者提供高质量的服务以吸引更多的签约，也可激励医疗机构特别是医生积极进行疾病预防工作以降低疾病发生率并节约成本。
按总额预付是医保机构向医院支付一笔固定费用，在合约间内（通常是一年）医院给患者提供合约内规定的医疗服务。按服务天数收费，是医保机构向医院支付的金额=住院天数′住院费。
按服务人次付费是医院每接待一个病患，医保机构就向医院支付一笔固定费用，无论该病患所需接受的是一个阑尾炎小手术还是摘取脑瘤的大手术。按服务人次付费虽然简单，但不同患者之间的病情差异巨大，治疗成本也大不相同，因此一刀切的固定支付额度显然不合理，也会激励医院推诿重病患者。
按服务人次支付的精细化高级版本随之出世，即后来广为采用的按疾病诊断组付费（即DRGs）。DRGs是跟据疾病种类、并发症种类、治疗手段、患者年龄、性别、住院天数等多种因素将患者分为不同的疾病组，保证同一组别内的患者所需的治疗成本近似，医保机构依据患者的疾病分组向医院支付定额费用。经过精细分组后，医院自然有内在动力为患者提供高性价比的治疗，推诿重病患者等“挑三拣四”的道德风险行为，专业术语称之为“风险选择”（risk selection），也能由此得到有效的解决。
值得注意的是，在节约成本的驱动下，预付制有可能激励医疗机构降低服务质量或者减少必须的治疗措施，专业术语称之为“服务不足”（under-service），以获取更多的费用剩余。因此，预付制下，医保机构的工作重心需将从费用稽核与控制转向医疗服务品质的保障。
一个理想的支付方式，能够为医疗服务者提供恰到好处的激励，让提供者自觉进行成本控制、质量保证，并避免医疗服务的过量或短缺。但在现实中，信息不完善的存在，以及服务提供者效用最大化的内在需求，断绝了理想支付方式存在的可能。上述列举的五种预付制度，每种有着各自的特点和适用范围，没有哪一种能够解决我们在医疗付费中的所有问题。因此，在实际的运用中，根据其各自的特点对多种预付制进行组合运用，才是更为恰当的选择。
五、结语
如何解决过度医疗这一问题，从表面上看是不同政策措施的选择而已，但其内在逻辑是微观经济学研究范式的突破革新对公共治理模式创新的影响。对信息不充分、信息不对称这一关键问题的认识和理解，推动微观经济学范式从新古典学派推进到信息经济学，将规制模式从传统的最优化价格规制推进到探寻租金激励和成本控制相均衡的新规制经济理论。毫无疑问，纳入信息与激励因素考虑的新规制理论，在对现实世界的模拟、对规制关系双方的行为预测、对激励因素的效果等方面，均有着更高的准确性。与之相比，以新古典模型为内核的市场竞争方案和以传统管制理论为指导的价格管制方案，皆因其内在模型的理想化倾向，在实施中必然会出现实际政策效果和预设目标之间的偏差。与新规制理论有着内在逻辑契合性的公共契约模式，无疑有着更高的实践价值。
再回到现实世界，市场竞争、价格管制、公共契约三种解决思路孰优孰劣，在中国的实践中也能得到印证。市场竞争这一解决思路，忽略了充分竞争所需要的严苛条件。信息传递需要的成本让医疗市场中的信息分布非均质，这让医疗市场更接近于垄断竞争市场，供方拥有信息优势赋予的垄断力量，因此竞争也无法消除单个医院的垄断地位。
医疗服务的信息不对称，极可能让医生和医院在竞争压力下增加供方诱导需求行为，加剧过度医疗。价格管制这一工具，因忽略信息和激励问题通常会失败，中国医药市场的管制实践也充分表明对医疗服务和药品价格进行多重的价格管制，并不能有效解决市场失灵，反而还会加剧过度医疗。
因此，对传统医疗付费方式进行改革，用医保机构与公立医院之间的公共契约模式代替政府对医疗服务市场的直接价格干预，这种精致化的市场治理机制，才是过度医疗顽症的真正解决之道 。探寻可行的精致的市场治理之道，是中国医疗领域内国家治理模式创新的关键。
作者：顾昕
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