探案：不可轻视的消化道异物
2018-07-10 姚雨濛、马玉燕、金文婷 SIFIC感染官微
患者于2018-05-07无明显诱因下出现中上腹胀痛，未予重视。次日出现高热伴寒战、大汗、恶心不适，Tmax39.5℃， 无呕吐、黑便等。至附近诊所输液4日（具体不详）后腹痛略好转，体温热峰有所下降。
一、病史简介
男性，71岁，上海人，2018-06-20入住感染病科
主诉：发热伴腹痛40余天
现病史：
患者于2018-05-07无明显诱因下出现中上腹胀痛，未予重视。次日出现高热伴寒战、大汗、恶心不适，Tmax39.5℃， 无呕吐、黑便等。至附近诊所输液4日（具体不详）后腹痛略好转，体温热峰有所下降。
2018-05-19因中上腹痛未完全缓解，就诊于急诊外科，查血常规：WBC 15.15X10^9/L，N 78.9%，HB 150g/L；肝功能：ALT/AST 64/39U/L，ALP/GGT 148/219U/L；淀粉酶 63U/L；CRP>90.0mg/L；PCT 0.7ng/ml；腹盆平扫CT：肝胃间隙占位，伴积气、条形致密影（异物？），周围少许渗出。考虑暂无手术指征，予头孢唑肟+左奥硝唑治疗。
次日（05-20）转回某中心医院继续抗感染治疗，患者仍发热，考虑肝内异物刺入伴脓肿形成可能。2018-05-24于全麻下行腹腔镜探查：术中探查见胃窦与左肝粘连紧密，缓慢钝性分开后见左肝肿块突起约直径3cm。切开见乳白色脓液渗出，吸尽脓液后，见一长约3cm弯形鱼骨，予夹取鱼骨。胃窦部充血水肿明显，未行穿孔修补。术中予肝脓肿内置双套管（管①）从剑突下腹壁戳孔引出。术中及术后均未行血液和脓液微生物检测，脓腔每日予生理盐水3000ml24小时连续冲洗。
术后当地医院予头孢唑肟抗感染，患者腹痛较前明显好转，但仍有发热，Tmax38.0℃，2018-06-12复查血液指标，WBC9.98X10^9/L， CRP34.5mg/L。因持续发热，为进一步诊治至我院感染病科就诊，2018-06-20收住入院。
追问病史，患者起病前1日即2018-05-06于家中进食甲鱼，因长期佩戴半口活动义齿，进食时上颚被基板覆盖，故未察觉误吞食鱼骨。
既往史及个人史：高血压病数年，口服复方卡托普利治疗，血压控制正常。
二、入院检查（2018-06-20）
体格检查
T 39.3℃；P 110次/分； R 20 次/分；BP 106/70mmHg ；
神清，急性病容，心脏各瓣膜区未及杂音，双肺未及明显干湿罗音，腹软，无压痛和反跳痛，见留置腹腔引流管，神经系统检查(－)。
实验室检查
血常规：WBC 18.58*10^9/l， N 82.9%；Hb 129g/L；PLT 331*10^9/L；
炎症标记物： ESR 109mm/H；hsCRP 346.7mg/L；PCT 1.53ng/mL
尿常规：蛋白+、RBC+/-、WBC-、葡萄糖+/-；
生化： Alb 35g/L，TB/CB 23.1/10umol/L，ALT/AST 55/63U/L，ALP/GGT 239/273； sCr：91umol/L；
T-SPOT：抗原A 14，抗原B 4；
肿瘤标记物：均阴性；
随机血糖：9.3 mmol/L； 糖化白蛋白 20%；糖化血红蛋白8.0%；
细胞免疫：CD4/CD8：1.7。
辅助检查
胸部CT：两下肺少许炎症，右侧少量胸水；右肺少许慢性炎症灶，两肺微小结节。
腹部增强CT：肝左叶见团片状肿块影，约7.9×7.1cm，密度不均，内见气体影及液平。
心电图：窦性心动过速，偶发房性早搏。
心超：轻度肺动脉高压。
三、临床分析
患者老年男性，急性起病，表现为发热伴腹痛，查白细胞、血沉、C反应蛋白、降钙素原均明显升高，起病后两周，外院行腹腔镜探查+肝脓肿切开引流术，肝脓肿内发现异物（甲鱼“牙签骨”）予钳取去除，所以“异物致胃穿孔继发肝脓肿”诊断可以明确。术后予头孢唑肟治疗，虽症状及部分炎症标记物有所好转，但术后近1月仍有持续发热，需考虑以下情况：
抗感染未能有效覆盖的病原体所致：患者腹部CT提示肝内脓肿体积较术前反而增大，其内气体影增多，需考虑术后头孢唑肟未能覆盖的病原体所致肝脓肿。文献报道涉及胃穿孔导致肝脓肿的病原体研究罕见。正常胃腔内除了幽门螺杆菌以外，细菌浓度极低。老年人、制酸剂治疗等患者，尤其是胃液pH升高时，胃腔内微生物检出菌种和菌量，可以显着升高，包括口腔菌群、肠道革兰阴性菌和真菌等。本例外院术中及术后均无相关微生物检查结果，所使用抗菌药物仅为头孢唑肟，不能覆盖感染病原体的可能性很大。应尽量进行病原体检查，包括血培养、脓液微生物涂片及培养等，以帮助临床选择敏感的抗菌药物。
外科术后肝脏及腹腔脓液未充分引流：患者术后近一月反复发热，病程较长，但一般情况尚可，入院时复查腹部CT，虽然留置引流管但脓腔内未见导管，考虑置管位置不适当导致脓肿未能充分引流，从而影响治疗效果。可考虑重新置管。
胃窦部穿孔未予修补致腹膜炎：患者术中因胃窦充血水肿明显，未予穿孔修补，入我院前已恢复正常饮食，需考虑消化道穿孔未愈合并发腹膜炎所致，但患者一般情况尚可，腹部查体无压痛或反跳痛，腹部CT未见腹腔游离气体改变，故此种可能性小。
术后院内感染：包括医院内肺炎、导管相关血流感染等，但患者入院后胸部CT未见明显肺部浸润病灶，也未留置深静脉导管和导尿管，故基本可以除外。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
06-20 入院当日T 39.3℃，留取血培养后，予美罗培南1g q8h抗感染治疗。
06-20 腹部CT示肝左叶病灶较前明显增大，考虑原外院术中留置腹腔引流管（管①）对肝脓肿引流不佳，06-21另于介入超声下行肝脓肿置管引流（管②） ，立即引流出深褐色浑浊脓性液体，术后三天分别引流脓液100ml、50ml、30ml，此后未有脓液引出。06-21、06-22两次肝脓肿脓液微生物检查：均找见少量革兰阳性球菌。
06-23 血培养（06-20采集）报告：涂片为革兰阳性球菌。
06-24 脓液（06-22采集）mNGS检出星座链球菌，此外尚检出普氏菌属、消化链球菌属、微单胞菌属、小类杆菌属及卟啉单胞菌属等多种厌氧菌核酸序列。
06-25 血培养（06-20采集）鉴定结果：星座链球菌；06-26药敏提示对头孢噻肟、头孢吡肟、利奈唑胺、万古霉素敏感（见图）。
06-25 脓液（06-22采集）培养亦回报：星座链球菌生长。
06-26 介入超声下更换肝脓肿引流管（拔除管②，置入管③）。
06-27 将外院引流不佳的留置导管（管①）予以拔除。
入院后未再有腹痛、恶心不适，进食可，排便通畅，06-27起患者体温平，随访炎症标记物好转。07-01起留置导管未引流出脓液。07-07复查腹部CT示肝内病灶内气体减少，脓肿灶体积缩小。继续治疗中...
体温及用药
炎症标记物
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
异物致胃穿孔继发肝脓肿（星座链球菌及厌氧菌混合感染）
继发性血流感染（肝脓肿来源，星座链球菌）
诊断依据：
患者有发热、腹痛，腹部CT提示肝左叶脓肿伴异物影，腹腔镜探查术中见临近胃窦部肝脏脓肿灶并取出甲鱼骨，血培养及肝脓肿脓液培养提示星座链球菌，脓液二代测序提示厌氧菌等多种病原体混合感染。使用头孢唑肟抗感染近一个月，脓肿灶扩大，换用美罗培南治疗并更换引流管后，病灶明显缩小，病情显着改善。综合病史、术中所见及影像学、微生物学和抗感染治疗反应，“异物致胃穿孔继发肝脓肿（星座链球菌及厌氧菌混合感染）”诊断成立，同时合并有继发血流感染。
六、经验与体会
误食异物的情况在生活中常有发生，好发于婴幼儿、高龄老人、进食过快者、佩戴义齿者、酗酒以及精神异常者，加强看护是防止发生的关键。根据患者年龄不同，造成消化道穿孔的异物类型有所不同，鱼骨、鸡骨、牙签等多见于成年人，而坚果、果壳多见于儿童患者。多数情况下（80%-90%），异物在1周内通过消化道排出，但在少数患者中，尖锐的异物可造成消化道穿孔、肠梗阻、窦道形成，甚至造成肝脓肿、脾脏破裂等罕见但严重并发症。穿孔可发生于胃肠道的任何部位，但多见于回盲部及直乙结肠交界部等成角部位。
根据文献报导，吞食异物者中仅有少数能感知或回忆起误食异物，病史采集十分困难；而发生消化道穿孔后临床表现各不相同，部分以急腹症起病，但多数为非特异性的腹盆腔慢性炎症，是造成误诊、漏诊的原因之一。本例患者由于佩戴义齿基板干扰了口腔感受反馈未能察觉误食，所吞食甲鱼骨尖锐一端在胃部蠕动作用下刺破胃壁并刺入临近的肝左叶形成脓肿，而由于胃壁较厚，且很有可能邻近网膜及周围组织对穿孔部位逐渐包裹、封闭，使得临床表现更为隐匿。
有研究发现，对于儿童消化道异物的诊断，超声及腹部X线摄片的敏感性低，小肠穿孔后膈下游离气体不常见。而CT检查对于发现如骨头等线性、钙化密度异物的灵敏度、特异度较高，对于进一步评估异物所在部位、指导手术治疗具有价值。
发病机制上，消化道异物继发肝脓肿可由异物经上消化道直接刺入肝脏形成，多见于肝左叶，病原体主要为口咽部正常菌群，如链球菌属和口腔厌氧菌群，正如此例患者；或由于异物刺破肠道（小肠末端常见）后细菌经血流播散至肝脏形成脓肿，此时主要病原体为肠道菌群。
异物所致消化道穿孔的治疗，首先需要内镜或外科手术干预取出异物，并根据穿孔部位大小，行穿孔部位消化道修补术或行切除+消化道吻合术。对于继发肝脓肿者，治疗原则为充分引流脓液基础上，根据微生物学结果联合有效抗感染治疗。
感染性疾病诊疗思维中最关键要素之一是对病原体进行评估，此例患者住院1月始终未行脓液微生物涂片或培养，高热时未行血培养，且经验性治疗未覆盖厌氧菌，也是导致治疗无针对性、治疗效果不佳的重要原因。此例患者收住我科后，对脓液行涂片+培养仅提示星座链球菌，感染病原体高通量二代基因测序（mNGS）提示同时存在多种口腔厌氧菌，mNGS既证实了临床医师对混合感染的判断，也补充了传统微生物学方法的不足。
原始出处：
[1]Badea R， Chiorean L， Matei D， et al.Accidentally Ingested Foreign Body Associated with Liver Actinomycosis： theDiagnostic Value of Imaging[J]. Journal of Gastrointestinal & LiverDiseases Jgld， 2013， 22(2)：209-12.
[2]Lin X K， Wu D Z， Lin X F， et al. Intestinalperforation secondary to ingested foreign bodies： a single-center experiencewith 38 cases[J]. Pediatric Surgery International， 2017， 33(5)：1-4.
[3]Laterre P F， Dangoisse C. Tracking theforeign body， a rare cause of hepatic abscess[J]. BMCGastroenterology，14，1(2014-09-27)， 2014， 15(1)：27.
[4]中华医学会消化内镜学分会. 中国上消化道异物内镜处理专家共识意见(2015年，上海)[J]. 中华消化内镜杂志， 2016(1)：19-28.
作者：姚雨濛、马玉燕、金文婷
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#消化道异物#
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消化道异物有时候也会致命.
99
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学习了.谢谢
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