问诊分析：随访5年了的肺实性结节，位置不好，该不该开刀？

前言：肺结节是否手术，我一直在强调一看良恶性，二看风险，三看位置。若位置好，能楔形切除，而又不能除外恶性，且密度不纯或实性，相对可以积极点；同样情况或位置不好，则要保守点。因这如果要切肺叶，结果良性则不划算的。但临床上的情况，有时却是病灶位置不好，切除范围大或要切肺叶，但它恶性的影像特点又不典型，可它随访又缓慢增大，这时候是很难决断的。我总觉得，此时，风险、风险、风险高低才是重要的考虑因素。也就是说“切了是良性带来的创伤”与“随访是恶性导致预后不良”两者之间如何权衡。这是根本的，重点要考虑的问题。今天分享的这位结友就是纠结于此，我们来看看其情况。

病史信息：

基本信息： 

女性，55岁。

主诉：

发现肺结节 5 年。

现病史：

患者于5年前行ct检查发现肺部结节，有痰，早上的时候偏多，未诉其他明显不适，检查结果已上传，为进一步治疗，特来问诊。

其他病史：

23年12月某大一附院心超心脏二尖瓣重度返流，24年3月上海中山心超二尖瓣轻中度返流。心脏有室性早博。

既往病史：

手术：于2005年做过心脏房间隔缺损修补。

希望获得的帮助：

想知道是否手术？以及这个结节性质。

影像展示与分析：

先看不同时间段的病灶影像：

2019年5月时左上叶实性结节，边缘很光滑，没有毛刺或血管征，影像上看像良性的。

2019年10月，变化不大，但这个层面看略显得有膨胀感。

2020年5月，病灶仍是边缘非常光滑，局部表面似有凹陷。

2021年9月，病灶相仿，但与邻近血管的距离似乎较最初的更靠近一点。

2024年10月，病灶较2019年时明显显得大了一些，挨着邻近血管了。

2023年12月，与血管已经贴着了。整体较最早时大了不少。

纵隔窗增强见血管与病灶没有间隙，病灶内部密度不均。

再来看2023年12月时连续层面的影像：

病灶出现，边缘区表面不是很光滑，似有少许磨玻璃成分以及边缘略显毛糙。

表面不是太光滑，中间的密度略显低。

血管贴得近，但没有牵拉或分支进入病灶，整体表面较为光滑。

与血管关系近，结节有膨胀感。

此层看与血管紧贴，没有间隙。局部有轻凹陷。

病灶明显感觉较为膨胀。

似见血管征，表面欠平滑，倾向浅分叶的样子。

边缘区密度不是太致密，有点像磨玻璃偏实的样子。

边缘区域混合密度的表现。

我的意见：

左上叶这个病灶看影像感觉边缘比较光滑，内部密度较为均匀，似乎是良性的。但我们如果将其2019年到2023年底的最大层面的影像放在一起对比，病灶是逐渐有增大的。2023年12月的肿块出现浅分叶、整体感觉鼓鼓的，原来病灶与旁边血管是有距离的，但最近这次的已经紧贴着了。但在纵隔窗看，病灶并无钙化或内部坏死密度，说明不太符合肉芽肿性炎或慢性炎性病灶。我觉得要十分倾向恶性肿瘤！低度恶性或交界性肿瘤可能性大。之前我碰到过随访10年的边缘光滑的实性病灶，从3厘米增大到8厘米多，术后是神经内分泌肿瘤的。我的想法还是要考虑切了，术前也可再复查下PET-CT，看看代谢是否活跃。但其实即使代谢轻度增高，也是放着不放心的。若是无代谢的，当然则与恶性不太符合（这种可能性是小的，无代谢不可能又增大）。这个位置穿刺可试试，但有点深，是否可行要与穿刺实施的科室医生沟通看看，若穿刺恶性仍得开刀，穿刺没见到癌细胞，但随访增大仍不放心。个人其实不是特别推荐穿刺。意见供参考！

感悟：

随访了5年，从最早到最近，病灶是增大进展明显的，只是影像表现上不是典型恶性的表现。便膨胀性、浅分叶等征象仍是有的。个人觉得这样的病灶放着是极不放心的，而且真恶性，随访过关可能会导致不良后果。之前长得慢，并不表示以后也一定是线性缓慢增长，它可能会加速进展的。你能接受真恶性，从发现时小而早期，变成晚期不能手术或转移吗？还是接受切了万一是良性受到了创伤？熟轻熟重需要自己把握与思考！