36岁急性心梗，家属拒绝急诊PCI，只能先静脉溶栓

1 病例摘要

患者男性，36岁。

主诉：突发胸痛20分钟。

现病史：2022年8月14日22:50，患者突发急性胸痛，伴大汗淋漓、胸闷、心悸。患者急来我院急诊科就诊。入大门时间，23:10。首份心电图时间，23:19。心电图提示：窦性心律；aVR及V₁导联、胸前导联ST-T超急性期改变。立即给予患者双抗、他汀、普通肝素等对症治疗。

既往史：体健；吸烟20年，每日约20支。

查体：体温36.3℃，呼吸23次/分，脉搏90次/分，血压118/80mmHg。

身高180cm，体重100kg，BMI 30.86kg/m²。

肺部（-）。

心界无扩大，心率90次/分，杂音（-）。

首份心电图：

POCT：

2 初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

    急性前壁心肌梗死

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

3 治疗策略

1. 有急诊PCI能力的医院：首选急诊PCI。

2. 无急诊PCI能力或FMC2W＞120min医院：首选溶栓+转运PCI。

3. 无急诊PCI能力、FMC2W＜120min医院：首选转运PCI。

患者及家属拒绝行急诊PCI术；要求溶栓治疗。

阿替普酶溶栓方案：

第一步：阿司匹林肠溶片300mg 嚼服+氯吡格雷片300mg；

第二步：普通肝素、全身肝素化 60U/kg；

第三步：生理盐水10ml+阿替普酶15mg，3分钟内缓慢静推；

第四步：生理盐水50ml+阿替普酶35mg 0.75mg/kg，30分钟内输液泵注射；

第五步：溶栓后继续抗凝，12U/(kg·min)；最大不超过1000U/h，持续24～48小时，APTT在正常水平1.5～2倍（约50～70s）。

溶栓开始第8分钟时心电图：

溶栓结束时心电图：

溶栓结束后，患者胸痛症状缓解，心电图aVR、V₁导联及胸前区导联ST联回落至基线。但患者仍有胸闷不适；再次与患者及其家属沟通后，患者家属签字同意仅行急诊CAG术。

4 院内救治部分

策略：

开通前降支罪犯血管。

家属签字再次拒绝手术。

造影结束后心电图：

造影结束后复查POCT：

策略：继续强化抗凝治疗。

患者术后在监护室给予对症治疗。

8月15日7:40，患者自诉胸闷减轻，无明显胸痛。

8月15日8:30患者其他家属来院，再次沟通后，患者妻子最终同意行PCI术。

8月15日11:00再次入导管室行PCI术。

2.75×29mm。

3.0×24mm（3.5×15mm NC高压）。

PCI后心电图：

心脏超声：节段性室壁运动异常；左室大；左室收缩功能减低，EF 40%。

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化心脏病

        急性前壁心肌梗死

        充血性心力衰竭

        心功能Ⅰ级（Killip分级）

2型糖尿病

混合型高脂血症

高尿酸血症

术后用药：

5 术后情况

术后第4天复查心脏B超：节段性室壁运动异常；左室舒张功能受损；EF 58%。

术后第4天复查POCT：

出院前口服药物治疗：

6 出院后随访工作

术后6个月复查心脏B超：节段性室壁运动异常；左室大；EF 53%。

术后第19个月：

术后19个月复查心脏B超：

节段性室壁运动异常；左室大；左室舒张功能受损；EF 44%。

沙库巴曲缬沙坦：停了。

美托洛尔缓释片：停了。

术后19个月复查冠脉CTA：

术后19个月复查6分钟步行试验：

6分钟步行512米，占预测距离75%。

术后19个月复查肝功、血脂：

目前用药方案：

7 经验总结

1. 对于STEMI患者，有条件的医院，首选急诊PCI。

2. 对待特殊患者或无条件行PCI的医院，首选溶栓方案。

3. 溶栓后造影见罪犯血管未通，未行PCI者，静脉泵入普通肝素至关重要。

4. 对于低密度脂蛋白（LDL-C）不达标的患者，应强化调脂。

5. 对于射血分数保留的STEMI患者，出院后仍需坚持口服ANRI/ACEI、β受体阻滞剂类药物。

6. 对于STEMI的救治是一项系统性的工程，包括院前、院内及院后随访工作。

谢谢！