道阻且长，行则将至——ACS右冠脉开口异常介入治疗一例

病例资料

患者男性，47岁。因反复胸痛30小时，加重1小时入院。

现病史：患者30小时前无明显诱因出现发作性胸痛，呈心前区闷痛，1小时前胸痛加重，持续不缓解，伴大汗及背部放射痛，服用保心丸后效果欠佳，于我院急诊就诊，行心电图检查，以冠心病、急性心肌梗死收入院。

既往史：高血压病史4年，血压最高160/120mmHg，口服氨氯地平、美托洛尔治疗，未监测血压。

个人史：吸烟史20余年，每日20支，少量饮酒史。

入院检查

体格检查：

T 36.5℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 146/107mmHg。

双肺听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音；心率90次/分，律齐，心音低钝；腹部平坦、软，剑突下轻压痛，无反跳痛；双下肢无水肿。

急诊查血结果：

proBNP 738.6pg/ml（0～250pg/ml）。

CK-MB 6.31ng/ml（0～3.0pg/ml）。

血常规、D-二聚体、肌红蛋白及肌钙蛋白I：正常。

急诊心电图：

初步诊断

1. 冠心病

       急性前壁心肌梗死

       心功能Ⅰ级（Killip分级）

2. 高血压病2级（高危）

3. 低钾血症

冠脉造影

左冠脉造影。

右冠脉找不到。

治疗过程

Sion导丝送入LAD，BMW导丝送入对角支保护，送入2.0×15mm NC球囊扩张。

2.5×15mm于远段病变释放。

支架释放后复查造影。

2.75×15mm支架于近端病变释放。

支架释放后复查造影。

2.5×12mm NC球囊对远端支架后扩。

2.75×12mm NC球囊对近端支架后扩。

复查造影：

右冠脉还是找不到。

术后治疗方案：

抗血小板：阿司匹林肠溶缓释片 100mg qd，替格瑞洛 90mg bid

降脂：瑞舒伐他汀钙 15mg qn

利尿：托拉塞米注射液 40mg 微量泵入，螺内酯 20mg bid，注射用重组人脑利钠肽 0.5mg 微量泵入

抑酸、保胃、补钾：雷贝拉唑钠肠溶片 10mg bid，替普瑞酮 50mg tid，氯化钾缓释片 1.0g tid

入院后结果：

心脏彩超：EF 62%，左室壁节段性运动不良，室间隔增厚（12mm）；左室舒张功能减低。

胸部CT：冠脉高密度影；双肺少许条索影。

冠脉CTA：

择期PCI

左冠脉造影显示原有支架通畅。

使用AL 1ST指引导管寻找右冠脉。

使用JL 4.0指引导管寻找右冠脉。

再次尝试使用AL 1ST，仍不能对准右冠脉开口。

使用AL造影管成功找到右冠脉。

再次尝试使用AL 0.75及JR 4.0，仍无法与右冠脉同轴。

怎么办？

解决方案：

1. 沿AL造影导管送入工作导丝（Sion）。

2. 将Sion导丝尽量前送。

3. 全程透视下，撤出造影导管，沿穿刺鞘管送入造影导丝，并至左侧窦底。

4. 尽量选择同轴性好的指引导管（JR 4.0，AL指引导管因为头部弯曲过大，所以弃用）。

5. 沿造影导丝及Sion导丝送入JR 4.0指引导管（G导丝：150cm，Sion导丝180cm，JR 4.0 100cm）。

6. 沿导丝送入球囊至病变处锚定，辅助延长导管进入。

通过AL导管送入Sion导丝，全程透视下，撤出造影导管。

G导丝送入窦底，辅助JR 4.0到达右冠脉，撤出造影导丝。

沿导丝送入2.0×15mm球囊锚定，辅助延长导管到位。

使用2.75×12mm NC球囊对病变部位进行扩张。

沿导丝送入3.5×38mm支架，定位并释放。

支架植入后复查造影，沿导丝送入4.0×12mm NC球囊。

使用4.0×12mm NC球囊对支架由远及近进行后扩。

复查造影：

出院带药

阿司匹林肠溶缓释片 100mg qd

瑞舒伐他汀钙 15mg qn

雷贝拉唑钠肠溶片 10mg qd

美托洛尔缓释片 23.75mg qd

依洛尤单抗注射液 140mg q2w

替格瑞洛 90mg bid

麝香保心丸 45mg tid

替普瑞酮 50mg tid

沙库巴曲缬沙坦 25mg bid

随访

患者未再诉胸闷、胸痛，活动后未诉不适。