急性广泛前壁心梗合并心源性休克，冠脉内溶栓助顺利恢复3级血流

病例资料

患者男性，61岁，因突发胸痛30余分钟于2024年6月4日19:14急诊入院。

18:36 心前区突然持续性压榨样疼痛，伴大汗淋漓，无呼吸困难

19:15 首次医疗接触

19:16 完成首份心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，同时开通绿色通道，启动导管室，签署知情同意书

19:20 给予一包药（阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg，阿托伐他汀40mg），普通肝素3000U

19:32 送导管室

既往否认高血压、糖尿病史。

吸烟史30余年，20支/日。

查体：P 122次/分，R 24次/分，BP 75/45mmHg。

神清欠合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律齐，无杂音。余体查无异常。

心梗三项阴性。

入院诊断

急性广泛前壁心肌梗死

   心源性休克

   心功能IV级（Killip分级）

入导管室后，患者仍然胸痛难忍，烦躁不安，血压不升，予以去甲肾上腺素升压，同时补充钾、镁，血压回升至100/70mmHg后，予以吗啡3mg静脉注射镇痛镇静，完成冠脉造影，提示前降支近段次全闭塞伴血栓影，立即经造影导管向冠脉内注射尿激酶原10mg。

穿刺左侧股动脉，在置入IABP过程中，患者反复出现室速，经多次电复律，仍然不稳定，给予利多卡因100mg静脉注射，短暂稳定数分钟后，再次出现室速，电复律后，恢复窦律，再予以胺碘酮150mg静脉注射（因当时导管室没有艾司洛尔），同意予以300mg静脉维持，终于稳定下来。

急诊CAG

右冠脉近中段重度弥漫性狭窄。

前降支近段次全闭塞伴血栓影。

治疗过程

6F EBU 3.5，Runthrough NC，导丝。

2.0×20mm，2.5×20mm预扩球囊。

3.5×15mm后扩球囊。

2.0×20mm球囊16atm预扩张。

轻轻冒烟血流未恢复，刺破该球囊送入前降支远段，先后注射硝酸甘油200μg，硝普钠100μg，尿激酶原10mg，观察5分钟后经球囊导管造影。

4.0×38mm支架定位。

9atm支架慢慢释放，近段扩张良好，但支架远段扩张不良，没有发生慢血流、无复流，运气真好！

3.5×15mm高压球囊16atm扩张支架远段，复查造影见支架贴壁良好，TIMI血流3级，分支未受累。

准备下台，患者又出现室速，电复律2次，此时艾司洛尔已到，静脉注射100mg，再200mg静脉维持，约10分钟后，仅可见偶发室早。

送回CCU继续治疗，术后替罗非班100ml强化抗板。

术后心电图与反搏压情况：

术前生化结果：

术后生化结果：

疑问

① 这个患者血流恢复正常了，及时收手下台，择期复查造影再处理是否更妥当？

② 支架释放与后扩后没有发生慢血流或无复流情况，是否与冠脉内注射溶栓药有关？

体会

① 急性心肌梗死急诊手术时，尽量减少造影剂用量，操作轻柔，避免不必要的过多操作，防止慢血流或无复流的发生。

② 电风暴时，艾司洛尔效果更佳。