红细胞明显升高就是“真红”吗？不一定，也许是罕见病

方先生今年60岁，曾在6年前发现面部和胸部有红色斑疹。起初方先生只是当作过敏，但经过抗过敏治疗后症状并未好转，后来在当地医院做了血常规，发现血RBC、HGB升高，同时JAK2基因突变阴性，当地医院诊断为真性红细胞增多症，当时给予羟基脲和间断放血支持治疗，血常规：RBCmin 6×1012/L，HGBmin 170g/L，仍然高于正常值。不幸的是，一年前方先生又查出M蛋白血症，M蛋白定量4.1g/L，IgA-κ型，骨髓涂片及活检未见明显异常。为了进一步治疗，方先生来到省某三甲医院就诊。

是“真红”吗？

接诊医生仔细询问了方先生的病史，医生发现，方先生的血红蛋白虽然高于160g/l的基本标准，但是他的JAK2基因是阴性的，骨髓涂片及活检也未见明显异常，EPO浓度高于正常好几倍，这些均不符合真性红细胞增多症的诊断标准，方先生不是“真红”。

血红蛋白为什么这么高？

医生再次梳理了方先生的病史，在检查过程中发现了端倪。方先生的颜面部有散发的色素沉着，两侧颊部多处毛细血管扩张，前胸、后背散在红痣、毛细血管扩张，口唇青紫。血常规中除了RBC、HGB高于正常值外，EPO 676.16 mIU/mL；M蛋白% 6.9%，M蛋白定量5.10g/L，IgA-κ型。胸腹盆增强CT显示肾周积液以及少量腹腔和盆腔积液。超声心动发泡试验阳性，提示存在肺内分流。此外，IL-6、IL-8 和 TNFα 水平升高。尿轻链2项（-），尿F-κ弱阳性。

毛细血管扩张、红细胞增多、M蛋白血症、肾周积液、肺内分流，所有的临床表现指向了一种罕见病—TEMPI综合征。

五个字母

TEMPI综合征是一种与浆细胞肿瘤相关的副肿瘤综合征。五个字母分别代表五个临床表现，即：T：毛细血管扩张症；E：促红细胞生成素（EPO）升高和红细胞增多症；M：单克隆丙种球蛋白病；P：肾周积液；I：肺内分流。TEMPI综合征是2011年Sykes等最早描述的一类伴有多系统损害的浆细胞疾病。患者可见毛细血管扩张，常见于颜面部、躯干、上肢和手，同时EPO、血红蛋明显高于正常值；M蛋白主要为IgGκ，其次为 IgGλ、IgAλ；肾周积液多双侧存在。此外，还可有静脉血栓、自发性颅内出血、胸腔积液、心包积液、腹水等临床表现。

尚不明确

TEMPI综合征的发病机制和病因目前尚未明确。目前的研究假设认为该综合征是由单克隆浆细胞分泌的抗体、趋化因子或细胞因子引起的自身免疫性疾病。也有报道HIF-1α、巨噬细胞迁移抑制因子（MIF）等可能参与TEMPI 综合征的发病机制。

诊断与治疗

诊断标准

Sykes等建议诊断标准包括主要标准和次要标准及其他表现。

主要标准：毛细血管扩张、EPO浓度升高和红细胞增多、单克隆免疫球蛋白血症

次要标准：肾周积液、肺内分流

其他表现：静脉血栓，并除外常见的引起红细胞增多和M蛋白的其他疾病。

治疗

目前TEMPI综合征治疗有3个方案，一般采用硼替佐米为基础的诱导治疗方案。如果患者经过6-8个周期治疗仅是部分缓解，应及时采用自体造血干细胞移植。复发/难治的患者，建议采用免疫调节剂或CD38单抗等其他抗浆细胞肿瘤药物。

如何与“真红”鉴别？

虽然多数TEMPI综合征患者以红细胞增多症起病，容易被误诊为真性红细胞增多症，有三个方面进行鉴别：

1. 获得性JAK2 V617突变：真性红细胞增多症患者有，但是TEMPI综合征患者没有；

2. EPO水平：真性红细胞增多症患者一般正常，而TEMPI综合征患者的一般很高；

3.骨髓活检：TEMPI综合征一般正常，而真性红细胞增多症通常有特殊形态如特征性巨核细胞增生、网状蛋白纤维化或窦内造血等。

参考资料：

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