右冠脉远端急性次全闭塞植入小支架后3.5小时再闭塞

1 病例资料

患者男性，59岁，因突发心前区疼痛半小时急诊入院。

患者半小时前无诱因突发心前区憋闷样疼痛，向双肩放射，伴有恶心，无呕吐，未治疗，症状持续不缓解，为行进一步诊治急来我院。

急诊心电图示：窦性心动过缓，心率47次/分。急性ST段抬高型下后壁、右室心肌梗死。

给予阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg口服、肝素4000U静脉推注。

既往高血压病病史10年，血压最高达150/100mmHg，平素规律口服硝苯地平缓释片治疗，自诉血压控制正常。

查体：血压144/93mmHg，心率47次/分，未发现明显阳性体征。

急诊心电图提示下壁导联ST段抬高。

2 初步诊断

急性下后壁、右室ST段抬高型心肌梗死

心功能Ⅰ级（Killip分级）

高血压病2级（很高危组）

3 急诊冠状动脉造影

粗大右冠脉远端3段次全闭塞，远端血流2级。

4 治疗过程

6F SAL 1.0指引导管到位，Runthrough NS到达右冠脉远端后冠脉内推注重组人尿激酶原20mg、尼可地尔2mg，血流无明显改善。

2.0×15mm球囊8～12atm扩张闭塞段。

球囊扩张后远端血流2级。

2.5×10mm切割球囊6～10atm扩张。

切割球囊扩张后血流3级。

2.5×18mm支架10atm扩张释放。

支架后造影，前向血流3级，支架直径明显偏小。

11:30结束手术。

5 术后情况

术后患者未诉不适。

术后未使用替罗非班。

术后心电图：

3.5小时后患者再次胸痛发作，下壁导联ST段再次明显抬高。

6 紧急上台

6F SAL 1.0指引导管直接造影，右冠脉远端支架内闭塞。

Runthrough NS导丝通过闭塞段到达右冠脉远端，抽吸导管抽吸血栓，抽吸导管冠脉内推注替罗非班6ml，尼可地尔2mg。

前向血流恢复2级。

2.75×12mm非顺应性球囊16～24atm反复扩张。

恢复3级血流，支架直径明显小于血管直径。

7 术后用药

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛90mg bid

瑞舒伐他汀钙片10mg qn

贝那普利10mg qd

替罗非班持续泵入48小时（200ml）

8 术后心电图