18岁女孩运动异常，脑脊液检查锁真凶：华山细胞形态专栏（16）

华山细胞形态专栏内容将通过系列的病例报道，帮助大家了解细胞形态学检验在临床诊断中的作用。本系列内容由复旦大学附属华山医院检验医学科提供。

背景介绍

患者，女，18岁，慢性病程，因“右下肢麻木乏力7月，左眼视物模糊伴眼痛2周余”入院。7月前，患者自觉剧烈运动后出现双下肢“发烫感”，偶伴右下肢麻木不适感，休息后可缓解。后逐渐出现右下肢麻木乏力，进行性加重，无二便障碍、束带感、进食饮水障碍等不适。2周前，患者自觉左眼视物模糊，逐渐加重至仅指动感，伴眼球胀痛。追问病史，患者3月前曾有一过性眼球胀痛，但当时无明显视力下降。外院查胸椎MRI示髓内、椎管内多处异常强化（T7-12椎体水平脊髓及圆锥明显增粗）。眼科会诊示左眼光感，右眼视力0.4，双眼眼压正常，视盘水肿。

辅助检查

【影像学检查】

5-31头颅CT：两侧额顶叶、侧脑室旁、小脑及脑干多发小低密度灶，结合MRI检查，随诊。

5-25胸椎MRI：胸椎排列正常，胸4-5椎旁右侧缘见不规则混杂信号影，大小约3.6cm*3.3cm*1.8cm，增强后可见明显强化。胸7-12水平脊髓肿胀，信号不均，可见斑片状长T2长T1信号影，边界不清，增强后可见多发环形强化，邻近脊膜可见明显线样强化影。（胸椎影像诊断）胸4-5椎旁右侧缘异常强化伴胸髓多发环形强化灶，考虑结核感染可能，请结合临床及相关实验室检查。

5-27头颅MRI增强：两侧额顶叶、侧脑室旁、小脑及脑干可见多发长T1信号灶，flair呈高信号，增强后颅底脑池周围见明显强化。脑室系统尚可，脑沟裂无增宽，中线结构居中。（头颅MRI影像诊断）两侧额顶叶、侧脑室旁、小脑及脑干多发异常信号，颅底异常强化，可符合感染表现，请结合临床检查。

实验室检查

肿瘤标志物：CA125：24.00 U/ml；CA199：0.69 U/ml；AFP：3.59 ng/mL；CEA：2.21 ng/mL；CA153：7.61 U/ml；CA724：<1.50 U/ml；CY211：1.97 ng/mL；NSE：11.50 ng/mL，SCC：0.6 ng/mL；CA50：0.5 U/ml；ProGRP：36.3 pg/mL；HE4：38.50 pmol/L ；S-100：0.328 ng/mL↑。

脑脊液常规：

颜色：淡黄色；透明度：微浑；潘氏试验：3+↑；红细胞：2000×106/L ；白细胞44×106/L；多个核细胞：23/44 ；单个核细胞：21/44。

脑脊液生化：GLU：2.6mmol/L ；CL：106 mmol/L↓ ；TP：＞15000mg/L↑ ；LAC：5.59mmol/L↑ ；LDH：322.00U/L。

诊断及鉴别诊断

临床诊断：视神经脊髓炎谱系疾病：右下肢肌力减退，反射减弱，双上肢正常，无明显感觉平面，可定位至胸段脊髓或周围神经；左眼视力下降，视野缺损伴眼球疼痛，可定位至左侧视神经。年轻女性，眼部症状为急性，免疫炎性首先考虑。综合考虑NMOSD，需除外肿瘤性病变多灶播散、感染性病变等。

鉴别诊断：中枢神经系统感染：患者外院MRI示髓内、椎管内多处异常强化，考虑感染性病变。需完善脑脊液二代测序及相关病原学检测以进一步明确。完善胸腰椎MRI、眼科会诊，腰椎穿刺术送检脑脊液相关化验。

脑脊液细胞学

2022年5月27日（脑脊液细胞学）外观：送检约3ml黄色浑浊液体；成熟红细胞：满视野；有核细胞计数44个/μL；

细胞形态描述：血性背景下，有核细胞明显增生，以单核组织巨噬细胞增生为主，寻找可见较多巢状分布的异型细胞，该类细胞胞体较大，类圆，胞浆量少或中等，部分分界不清，核类圆、不规则、刀切征样核、核染色质粗糙且分布不均，少数可见核仁及有丝分裂型，部分呈铺路石样排列或龟背样排列。

细胞免疫化学染色：S-100（+）；Vim（-）；CAM5.2（-）；CD56（-）；CKpan（-）；GFAP（少数±）；CD20（-）；CD34（-）；CK7（-）；HMB45（-）；CD3（-)；Olig-2（-）；PLAP（-）；TTF-1（-）；Syn（+）；Nestin（+）。

细胞学诊断及意见：（脑脊液）血性背景下，单核组织巨噬细胞增生为主，寻找可见较多巢状分布的异型细胞，结合细胞形态及免疫化学染色符合原始神经上皮来源，胚胎性肿瘤可能性大，需结合临床综合判断。

400倍，Wright染色

1000倍，Wright染色

1000倍，Wright染色

1000倍，Wright染色

400倍，Nestin（+）

400倍，Syn（+）

背景介绍

中枢神经系统胚胎性肿瘤：中枢神经系统（CNS）胚胎性肿瘤是一类异质性疾病，易沿脑脊液播散，是高度恶性脑肿瘤。可发生于任何年龄段，好发于婴幼儿和儿童，病理诊断主要依靠组织学形态和免疫组化表型，分子遗传学技术目前广泛应用于病理诊断。2021年，世界卫生组织（WHO）对中枢神经系统肿瘤分类进行更新，将胚胎性肿瘤分为髓母细胞瘤和其他中枢神经系统胚胎性肿瘤两大类 [1] 。

胚胎性肿瘤

髓母细胞瘤

  髓母细胞瘤分子分型

  髓母细胞瘤，WNT活化型

  髓母细胞瘤，SHH活化/TP53野生型

  髓母细胞瘤，SHH活化/TP53突变型

  髓母细胞瘤，非WNT/非SHH活化型

  髓母细胞瘤组织学分型

其他类型的中枢神经系统胚胎性肿瘤

  非典型性畸胎样/横纹肌样肿瘤

  筛状神经上皮肿瘤

  伴多层菊形团的胚胎性肿瘤

  CNS神经母细胞瘤，FOXR2激活型

  伴BCOR内部串联重复的CNS肿瘤

  CNS胚胎性肿瘤

一、髓母细胞瘤

髓母细胞瘤（MB）是最常见的儿童后颅窝恶性肿瘤。尽管研究未发现真正的髓母细胞，但因其细胞形态类似胚胎期髓母细胞而得名。发病率约为5/100万，占儿童脑肿瘤的20%，占胚胎性肿瘤的65%；男性发病率高于女性，约5%的患儿与家族遗传相关［2-4］。发病常见于0~4岁男性，基于基因表达谱和甲基化谱研究分析，髓母细胞瘤主要包括WNT、SHH、3组和4组共4种分子类型，每种类型与不同的遗传改变、发病年龄与预后相关，并纳入了WHO中枢神经系统肿瘤分类，奠定了髓母细胞瘤分子分型的基础［5-6］。WHO第四版修订版将髓母细胞瘤分为4种组织学类型，即经典型、促纤维增生/结节型、广泛结节型和大细胞型/间变性。肿瘤组织学分型是必不可少的临床预后预测指标，其中大细胞型/间变性预后最差、促纤维增生/结节型预后最好，因此临床进行病理诊断时需确认肿瘤的组织学类型［7-8］。

二、其他中枢神经系统胚胎性肿瘤

非典型性畸胎样/横纹肌样肿瘤是侵袭性很强的恶性肿瘤之一，好发于婴幼儿，是<12个月的婴幼儿中最为常见的中枢神经系统胚胎性肿瘤［9］。

有多层菊形团的胚胎性肿瘤是一种相对罕见但是病死率高的中枢神经系统肿瘤，属于CNS WHO 4级，好发于<3岁婴幼儿。该肿瘤包括富含神经毡和真菊形团的胚胎性肿瘤（ETANTR）、室管膜母细胞瘤（EBL）和髓上皮瘤（MEPL），是构成原始神经外胚层肿瘤（PNET）家族的独特实体。可发生于幕上或幕下，组织学具有高度异质性，由于该肿瘤组织学形态的多样性，目前诊断依赖分子特征的识别。

中枢神经系统神经母细胞瘤FOXR2活化型肿瘤通常见于儿童，影像学可见大脑皮质内界限清晰的肿物。组织学形态可见不同分化程度的神经节细胞和富含神经毡的基质；免疫组化染色，大部分肿瘤细胞共表达少突胶质细胞转录因子2（Olig？2）和突触素（Syn），而不表达胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、波形蛋白（Vim）；分子病理学常见染色体1q获得和转录因子FOXR2不同程度的结构重排激活，大多数肿瘤存在FOXR2和NKX21扩增。

有BCOR内部串联重复的中枢神经系统肿瘤是一类独特的恶性肿瘤，有其特有的DNA甲基化特征，好发于儿童和少年，预后较差。组织学形态多样，主要呈实体肿瘤生长，胞核为单一圆形或卵圆形，可见密集毛细血管网，部分可见围血管假“菊形团”结构、“栅栏”样坏死和胶质瘤样纤维，但几乎无微血管增生，亦可见间质特征；免疫组化染色，肿瘤细胞不同程度表达Olig-2 和神经元核抗原（NeuN）；分子病理学特征是有 BCOR 外显子 15 内部串联重复［10？11］。

筛状神经上皮肿瘤属于中枢神经系统非横纹肌样肿瘤，肿瘤呈筛状生长模式，SMARCB1（亦称hSNF5/INI-1）丢失，患者预后较好。横纹肌样表型和SMARCB1 缺失是非典型性畸胎样/横纹肌样肿瘤的特征［12？13］。

诊断体会

2021年WHO病理诊断对中枢神经系统肿瘤分类进行了更新，将胚胎性肿瘤分为髓母细胞瘤和其他中枢神经系统胚胎性肿瘤两大类。CNS胚胎性肿瘤是一类异质性恶性肿瘤，易沿脑脊液播散。可发生于任何年龄段，尤其好发于婴幼儿和儿童，病理诊断主要依靠组织学和免疫表型，然而目前分子遗传学广泛用于该类肿瘤的诊断和预后。脑脊液细胞学是诊断中枢神经系统肿瘤的重要窗口，CNS胚胎性肿瘤在脑脊液中通常细胞形态有明显异质性，没有特异的形态学特征，往往是簇状或巢状的异型细胞，可以表现为菊花团样、龟背样、铺路石样，细胞间分界不清，胞浆融合，胞浆量少或中等，胞核大类圆或不规则、核形变异明显，核染色质较疏松，少数可见核仁，核分裂型和有丝分裂型较易见。有条件时可通过增加免疫标记如Syn、GFAP、Olig-2、CD34、CKpan、CD56、Vim等进行鉴别诊断。

本病例中影像学首先考虑感染性疾病，但在临床治疗随访过程中效果不佳，神经内科医生结合临床病史重新读片考虑肿瘤可能，送至我科脑脊液检验中心的脑脊液脱落细胞学发现了较大巢状分布的异型细胞，部分具有菊花团样结构，一些散在或小簇状的异型细胞具有龟背样结构，细胞形态学倾向神经系统肿瘤来源，但需要与神经内分泌肿瘤、淋巴造血系统肿瘤相鉴别。因此选择免疫标记时应该考虑覆盖到需要鉴别诊断的肿瘤。该类肿瘤最终的诊断仍是需要组织病理学和分子遗传学来明确。

参考文献

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