疑似为急性脑梗死的颅内静脉窦血栓形成1例

2019-08-06 罗求云 黄天清 国际神经病学神经外科学杂志

患者,女,35岁,1周前因头痛和咳嗽到当地县医院住院,按“感冒”治疗无好转,6h前在起床时发现左侧肢体偏瘫,于2017年7月9日入我院。既往史:平时月经不规则,发现“卵巢多发囊肿”5年,间断服用“黄体酮和炔雌醇环丙孕酮片”。查体:四测正常;心肺腹部查体无异常;左侧上下肢痛触觉减退,肌力0级,肌张力低、腱反射减弱,右侧上下肢查体正常,病理征阴性。血和尿常规、肝肾功能、心肌酶学和电解质均正常,血浆D-

1.病例资料
 
患者,女,35岁,1周前因头痛和咳嗽到当地县医院住院,按“感冒”治疗无好转,6h前在起床时发现左侧肢体偏瘫,于2017年7月9日入我院。既往史:平时月经不规则,发现“卵巢多发囊肿”5年,间断服用“黄体酮和炔雌醇环丙孕酮片”。查体:四测正常;心肺腹部查体无异常;左侧上下肢痛触觉减退,肌力0级,肌张力低、腱反射减弱,右侧上下肢查体正常,病理征阴性。血和尿常规、肝肾功能、心肌酶学和电解质均正常,血浆D-二聚体0.75μg/ml(正常值<0.5μg/ml)。心电图、头部CT血管成像(CTA)和CT平扫均未见异常(图1、图2)。
 

图1 2017年7月9日头部CT平扫未见异常


图2 2017年7月9日头部CT血管成像未见异常
 
入院诊断:急性脑梗死(右侧大脑半球)?入院后予阿司匹林0.1g/d、瑞舒伐他汀10mg/d口服以及对症支持治疗。当晚患者出现全身抽搐,伴双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫和意识丧失,抽搐持续约1min后停止,意识逐渐转清醒。颅脑MRI+MRV见双侧额叶呈高信号,广泛静脉窦血栓形成(图3、图4)。


图3 2017年7月9日MRV示上矢状窦、右侧横窦及乙状窦广泛静脉窦血栓形成(箭头所示)
 

图4 2017年7月9日MRI示双侧额顶叶中线旁脑实质肿胀(箭头所示)
 
腰穿脑脊液压力350mmH2O,颜色清亮,Pandy试验阳性,细胞总数1002×106/L,白细胞2×106/L,总蛋白544mg/L,余均正常。诊断为CVST。用低分子肝素钠5000U皮下注射,一天两次,病情逐日好转,3d后左侧肢体肌力恢复至3级,5d后恢复至5级。1周后加用华法林2.5mg/d口服,复查腰穿脑脊液压力为250mmH2O,颜色清亮,Pandy试验阳性,细胞总数2×106/L,白细胞1×106/L,总蛋白474mg/L,余均正常。2周后复查颅脑MRI+MRV见静脉窦血栓减少(图5、图6)。患者于2017年8月1日出院,出院后随访2月,病情无复发。
 

图5 2017年7月22日MRV示上矢状窦、右侧横窦及乙状窦血栓形成较前好转(箭头所示)


图6 2017年7月22日MRI示双侧额顶叶中线旁脑实质肿胀较前好转(箭头所示)
 
2.讨论
 
CVST好发于青年女性患者,可能与女性服用激素或避孕药物等因素有关,西方国家有1/3的育龄期女性患者服用过避孕药,约占所有CVST患者的1/2。CVST临床表现多样,头痛最常见,约70%~90%的患者存在头痛,约44%的患者可有癫痫发作,尤其是产褥期CVST患者癫痫发作率达76%,约40%~60%的患者可出现偏瘫和偏盲等神经功能缺损症状,部分危重患者可出现意识障碍、昏迷或死亡。本例患者以头痛和咳嗽等“感冒”症状起病,1周后突发左侧肢体偏瘫,颅脑CT平扫未见异常,疑似急性脑梗死,随后出现抽搐和意识障碍等表现,根据患者有服用雌孕激素史,机体存在血液高凝状态,高度怀疑CVST,及时做了颅脑MRV检查,最后证实为CVST。
 
CVST可使局部脑组织静脉回流受阻而引起脑组织缺血缺氧,甚至坏死或出血,从而导致局灶性或全脑性神经功能缺损症状。本例患者先后出现了头痛、偏瘫、抽搐和意识障碍等症状,从整个病程表现来看,比较符合典型的CVST,但开始的表现却酷似急性脑梗死,造成误诊。CVST的检查主要有脑脊液和影像学检查,脑脊液压力增高常为CVST诊断提供重要线索,CT和MRI平扫由于其阳性率及特异性不高,容易误诊,故不是诊断CVST的可靠检查手段。
 
当CT及MRI平扫正常而脑脊液压力增高,应高度怀疑CVST,需及时做MRV检查。MRV检查可直接发现静脉窦充盈缺损或流空影。有文献报道MRI联合MRV检查阳性率达90%。因此,常作为CVST的首选检查方法。CVST的治疗主要包括病因和抗凝治疗,目前国内外公认CVST的一线治疗是抗凝治疗,对于无禁忌证的患者,应尽早抗凝,本例按此方案治疗效果较好。通过这个病例提醒我们,对于育龄妇女,有服用避孕药物史,无脑血管危险因素,出现头痛、偏瘫和抽搐等症状,颅脑CT或MRI平扫未见异常,或治疗效果差,应高度警惕CVST可能,尽早做颅脑MRV检查,早确诊,早治疗,从而改善预后。
 
原始出处:

罗求云,黄天清.疑似为急性脑梗死的颅内静脉窦血栓形成1例报道[J].国际神经病学神经外科学杂志,2018,45(03):298-299.

作者:罗求云 黄天清



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