JAMA：颈动脉内膜剥脱术“宝刀未老”

颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架术的“恩怨情仇”

1、早期多项研究发现CEA是安全有效的颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架术的主要目的就是为了预防卒中。20世纪50年代首次出现颈动脉内膜剥脱术，但关于其有效性的争议使之接受程度不一，而其使用率也起伏不定。在经过80年代中期达到每年10万例的顶峰后，由于CEA结局较差的报道不断增多，其推荐逐渐减少，手术量在顶峰10年后也大幅下降。

对于症状学颈动脉狭窄及无症状性颈动脉狭窄患者的卒中预防，90年代有多项前瞻性、多中心、多国家随机临床试验结论性地证实了CEA的安全性和有效性，并且优于最好的药物治疗，这其中就包括北美症状性颈动脉内膜切除手术试验（NASCET）、无症状性颈动脉粥样硬化研究（ACAS）和无症状性颈动脉手术试验（ACST）。

2、外科医生和介入学家对CEA 与CAS的争论然而最近，在心血管疗法治疗血管疾病快速增长的时代，随着CAS的引进和增加，CEA已经出现下降。血管外科协会血管注册研究近期的一项报告显示，在65岁及以上的患者中，2005-2010年有4169例CEA（62%）和2536例CAS（38%）。在66 -70岁，、71-75岁，、76- 80岁及81 -85岁的患病人群中，颈动脉支架术所占的比例分别为37%、37%，、38%和37%.多年以来，尽管在CEA的讨论中，各种技术性和临床上的争论甚嚣尘上，如全麻VS颈部阻滞麻醉、常规分流VS选择性分流、多普勒超声或血管造影排除修复的缺陷、最佳修补材料以及其他临床问题，但这些话题都没有CAS和CEA的适应症的争论激烈。最初，这些话题主要是血管外科医生与非外科介入学家的争论焦点。

颈动脉内膜剥脱术是最常见的血管外科手术，而外科医生感受到了介入心脏病学家对此领域“入侵的威胁”—介入心脏病学家提供了CAS的替代方法。但是，随着血管外科医生对血管内手术（包括CAS）的日臻熟练，此话题不再是关于“地盘”的争论，它已演变成用客观证据证明何种手术最有利于患者。对于颈动脉疾病患者的卒中预防，对临床医师的挑战是在这两种选择中，选出对个体患者最合适的治疗方法。

3、CEA的疗效未必差于CAS起初，由于某些患者有严重的伴发疾病，接受传统CEA后发生围手术期并发症的风险很高，CAS主要局限于此类患者。从逻辑上可以认为所谓的微创技术对老年患者是最合适的，仅仅从年龄来说，他们就是高危患者。

然而，早期许多研究和试验显示高龄是CAS后围手术期卒中的特定危险因素；此外，来自约翰霍普金斯医院和其它地方的研究明确地显示CEA也适用于老年患者，而且其手术结果不差于年轻患者。

研究的不足之处尽管Meta分析有其局限性所在，但这项研究明确地证实了在患有症状性颈动脉疾病的老年患者中，CEA在临床上是一种更有效的治疗方法。任何Meta分析的价值都受限于其所纳入研究的质量和局限性，此项研究也不例外。首先，正如作者指出的，对于老年的的定义各有差别，从大于80岁、75岁到70岁，甚者在某项报告中将大于65岁定义为老年人。

显而易见，对于文献中老年的真正定义莫衷一是。例如在近期的颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架术比较试验（CREST）中，69岁为CEA明显优于CAS的分界年龄。其次，此项研究中纳入的大部分研究多为回顾性，并未对术后并发症进行常规的神经病学监测，从而有可能低估并发症，但这些局限性在CAS和CEA研究应该无明显差别。

再者，研究结果并未依据患者的症状表现进行分层分析，而这可显著地影响结局。在CREST研究中，对于症状性和无症状性颈动脉狭窄的患者，尽管CAS的围手术期卒中和死亡率较CEA更高，但这种差异仅仅对症状性患者有统计学意义。第四，作为一个影响结果的已知因素，术者的手术量及手术操作机构的情况尚未被纳入。

现有证据显示CEA对卒中预防仍有优势

老年人群是现今美国人口中增长最快的一部分。美国人口调查局的数据显示，到2050年，65岁人群的数量将增加1倍。脑血管疾病的患病率随着年龄的增加而增加，因此卒中预防将成为美国医疗系统中日益重要的问题。在CAS事件中，出版日期对卒中发生率和死亡的影响或许是此项研究中最引人注目的发现。

颈动脉支架术正不断发展，其结果也有待改善，从出版日期对此影响的证实可略见一斑。未来转归的进一步提高需要大脑保护方法的完善、更好的支架技术以及对患者适应手术的选择。颈动脉支架术是部分症状性颈动脉疾病患者重要的治疗方法，也仍将治疗性医疗设备的一部分。

但是基于目前的大量证据，正如Antoniou等的Meta分析研究和近期的CREST试验表明的，对卒中风险的老年症状性颈动脉疾病患者，CEA似乎是最合适的方法。

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