抽丝剥茧：一幅怪异心电图背后的秘密
2018-08-11 孔令秋 成都中医药大学附属医院心内科 孔较瘦|微信公众号
患者为女性，62岁；因心悸症状就诊，突发突止；症状每次持续数小时，可自行缓解。
先来看一份心电图
患者为女性，62岁
因心悸症状就诊，突发突止
症状每次持续数小时，可自行缓解
上图是患者入院后心电图检查
猛一看，患者就是一个室性早搏
实际上再仔细看心电图还有其它隐藏的问题
第1个室性早搏后
患者心脏节律似乎发生了变化
红色方框中的几个QRS波前
并没有看到P波的存在
患者变成了交界区心律了吗？
再仔细分析心电图
又会有新的端倪
第一个室性早搏之后T波形态
与前面窦性心律下的T波明显不同
说明有一个P波隐藏其中
那么患者就不再是交界区心律
而是PR间期在室早后明显延长
但仔细看，里面还有文章哦
第2个室性早搏后
窦性心律PR间期即恢复正常
为何两个室早之间的PR间期会延长
而第二个室早后却又缩短至正常水平？
熟悉心脏电生理的老师
可能很容易就能看出来
这种现象应该是房室结双径路所致
上图展示了本例患者的电生理机制
窦性心律时
冲动经房室结快径下传（左一）
当发生室性早搏时
心室激动经由快径逆传
并使快径路进入不应期（左二）
当下一个窦性心律下传时
由于快径尚处于不应期，
因此只能选择经由慢径下传
导致心电图表现为PR间期延长（左三）
快径传导速度快，但不应期很长
因此随后的窦性心律下传时
都经由慢径下传
导致连续几个心动周期的PR间期均延长
直至第2个室性早搏出现
导致患者慢径进入不应期
此时窦性冲动转而通过快径下传
心电图PR间期正常化（左四）
随后患者接受电生理检查
心房S2刺激经由快径下传（图C）
第2个S2间期缩短10ms后
导致AH间期发生“跳跃式”延长（图D）
证实慢径的存在
行慢径改良术
患者心电图上述现象未再出现
作者：孔令秋 成都中医药大学附属医院心内科
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